Прямая кишка (пищеварительная система)
Рак прямой кишки
Рак прямой кишки: от операции Майлза к тотальной мезоректумэктомии, химиолучевой терапии, тотальной неоадъювантной терапии и органосохранению.
Ободочная и прямая кишка вместе · Пятилетняя относительная выживаемость · США, регистры SEER 8
49,41%→67,73%
с 1975 (наблюдаемое значение) по 2018 (наблюдаемое значение; последний наблюдаемый год в таблице). Читайте эти данные вместе с оговорками в разделе «Тогда и сейчас».Источник
27 вех, по десятилетиям
- Согласно исторической статье 2003 г., сэр Эрнест Майлз впервые выполнил свою радикальную брюшно-промежностную экстирпацию при карциноме прямой кишки в 1907 г., после почти десяти лет аудита, в ходе которого изучал исходы у пациентов с карциномой прямой кишки. Историческая статья 2025 г. добавляет, что Майлзу приписывают формализацию операции в 1908 г., но японские хирурги Ито и Ториката независимо разработали сходный подход в 1904 г. и ввели подход двух бригад в 1906 г. Оба утверждения взяты из аннотаций статей, поэтому вопрос приоритета — это изложение авторов, а не установленный факт.
- В 1982 г. Р. Дж. Хилд описал пять случаев, в которых небольшие очаги аденокарциномы находились в мезоректуме на несколько сантиметров ниже видимого нижнего края рака прямой кишки, и сообщил, что полное удаление мезоректума входило в состав более чем 100 последовательных передних резекций. В его серии 1986 г. из одной больницы, включавшей 115 пациентов, у которых была предпринята попытка радикальной резекции, три тазовых рецидива развились в среднем через 4,2 года; ни один из отчетов не был рандомизированным сравнением. В голландском рандомизированном исследовании, опубликованном в 2001 г., всем 1 861 пациенту предполагалось выполнить стандартизованную тотальную мезоректумэктомию, и среди 1 748, у которых была макроскопически полная местная резекция, двухлетняя частота местного рецидива составила 2,4% при пяти днях предоперационной лучевой терапии и 8,2% без нее (P<0,001), а двухлетняя выживаемость среди 1 805 пациентов, соответствовавших критериям, — 82,0% и 81,8% (P=0,84).
- 19 октября 2026 г. FDA предоставило ускоренное одобрение достарлимабу в монотерапии для взрослых с местнораспространенным раком прямой кишки II или III стадии с MSI-H или dMMR, определенными тестом, разрешенным FDA. Одобрение основано на AZUR-1 — одногрупповом исследовании II фазы с участием 154 ранее не леченных пациентов. При промежуточном анализе (дата отсечения данных 20 апреля 2026 г., медиана наблюдения 26 месяцев) сохраняющийся клинический полный ответ в течение 12 месяцев по независимой центральной оценке составил 47% (54 из 116 пациентов, подлежавших оценке; 95% ДИ 37–56), а 110 из 154 пациентов (71%) не получали дальнейшего лечения, и у них не было прогрессирования или рецидива. В инструкции по применению сказано, что долгосрочный риск рецидива неизвестен и что продолжение одобрения может зависеть от подтверждающего исследования. В пресс-релизе FDA сказано, что, по опубликованным оценкам, около 3% местнораспространенных раков прямой кишки относятся к dMMR или MSI-H.
Данные актуальны по состоянию на октябрь 2026 г. · Сверено с первоисточниками, насколько это возможно
Пошаговый обзор ключевых вех (всего 12). Его можно приостановить или пройти самостоятельно.
Фильтр вехпоказаны все (27)
- Профилактика / скрининг
- Локализованный процесс, периоперационный период
- Местно-распространённый процесс
- Метастатический процесс
- Поддерживающая терапия / рецидив
Временной масштаб сжат до 1800 года и растянут после 1945 года; разрывы отмечены на оси. Чтобы изменить масштаб, прокручивайте колесо мыши, удерживая Ctrl или ⌘, либо используйте кнопки.
Полосы показывают ведущий подход каждого периода. Они перекрываются, а на хронологии каждого вида рака начинаются в разные годы. Как определены эпохи
Эпоха лучей
- 1908 · Лечение · Хирургия⚑ требует проверкиМайлс формализовал брюшно-промежностную экстирпацию (рак прямой кишки)В 1908 г. хирург У. Эрнест Майлс опубликовал в The Lancet метод брюшно-промежностной экстирпации при раке прямой кишки. В одной исторической работе сказано, что впервые он выполнил операцию в 1907 г.; в другой — что японские хирурги независимо разработали сходный подход с 1904 г. Операция надолго стала стандартом при раке прямой кишки.Miles WE, Lancet, 1908: метод брюшно-промежностной экстирпации при карциноме прямой кишки и терминального отдела тазовой ободочной кишки (текст не читался). Wiley 2003: впервые выполнена в 1907 г. после почти десятилетнего аудита. Sakai 2025: Майлсу приписывают формализацию операции в 1908 г.; Ито и Ториката независимо разработали сходный подход в 1904 г. Lirici 2016: операция на много лет стала золотым стандартом. Показатели исходов не извлечены.
- 1932 · Понимание · Понимание болезни⚑ требует проверкиКлассификация Дьюкса при раке прямой кишкиВ 1932 г. патолог Катберт Дьюкс опубликовал классификацию рака прямой кишки в Journal of Pathology and Bacteriology. Современное краткое описание выделяет стадии A, B и C — от минимального поражения до распространения на окружающие ткани. Позднее классификацию изменили, и она в основном заменена стадированием TNM.Dukes CE, J Pathol Bacteriol, 1932, «The classification of cancer of the rectum» (текст статьи не читался). Вторичное краткое описание (EBSCO Research Starters, 2024): стадия A — минимальное поражение с высокой пятилетней выживаемостью, стадии B и C — распространение на окружающие ткани с меньшей выживаемостью; позднее разделена на подстадии (B1, B2, C1, C2), стадия D — отдаленное распространение. Числа случаев и показатели выживаемости не извлечены. Jass 1987 предложил альтернативу на основе баллов, выведенную по 379 пациентам.
Молекулярные истоки
- 1982 · Лечение · ХирургияХилд сообщил о тотальном иссечении мезоректума (1982)В 1982 г. Р. Дж. Хилд сообщил о пяти пациентах с мелкими скоплениями опухоли в жировой клетчатке вокруг прямой кишки на несколько сантиметров ниже видимой опухоли. Он удалял эту ткань, мезоректум, в рамках более ста последовательных операций. Позднейший исторический обзор называет тотальную мезоректумэктомию, разработанную Хилдом в 1982 г., нынешним золотым стандартом.Heald, Br J Surg, 1982 (серия случаев, без контроля): у пяти пациентов очаги опухоли в мезоректуме дистальнее первичной; тотальное иссечение мезоректума выполнено в рамках более 100 последовательных передних резекций, а 50 радикальных или, возможно, радикальных операций с наблюдением свыше 2 лет не сопровождались тазовыми рецидивами и рецидивами по линии скобок. Heald и Ryall, Lancet, 1986 (последовательная серия): 115 пациентов с попыткой радикальной резекции, три тазовых рецидива в среднем через 4,2 года; скорректированная кумулятивная 5-летняя выживаемость 87%.
- 1983 · Лечение · ХирургияОписана трансанальная эндоскопическая микрохирургия (Бюсс, 1983–1987)С 1983 г. немецкая хирургическая группа описывала способ оперировать в прямой кишке через задний проход с помощью ректоскопа со стереоскопическим обзором и тонких инструментов. Отчеты перешли от экспериментов на животных к серии из 75 пациентов с аденомами или ранними раками и малым числом осложнений. Кто первым описал методику, здесь не установлено.Описания методики и серии случаев, не исследование. 1983: 47 иссечений слизистой у животных с закрытием дефекта швом. 1985, Endoscopy: 12 случаев без послеоперационных осложнений. Немецкий отчет 1985 г.: 33 пациента, оперированные с июля 1983 по апрель 1985 г., один рецидив. 1987: 75 пациентов с сидячими аденомами или ранними карциномами прямой или ректосигмовидной кишки; осложнения у трех, смертей нет, один аденоматозный рецидив потребовал операции. Отчет Chirurg 1984 г. цитируется только по названию.
- 1997 · Лечение · Лучевая терапия⚑ требует проверкиШведское исследование: короткий курс предоперационной ЛТВ период с 1987 по 1990 г. 1168 человек в Швеции с операбельным раком прямой кишки были распределены на пять дней лучевой терапии перед операцией или на одну операцию. Через пять лет рак вернулся локально у одиннадцати из каждой сотни получавших лучевую терапию и у двадцати семи из сотни не получавших. Выживаемость при лучевой терапии также была выше.Рандомизированное исследование, 1168 пациентов моложе 80 лет с резектабельным раком прямой кишки: предоперационная лучевая терапия (25 Гр за пять фракций, операция в течение одной недели) против одной операции. Пять лет: местный рецидив 11% против 27% (p < 0,001); общая выживаемость 58% против 48% (p = 0,004). Медиана наблюдения 13 лет, 908 пациентов с радикальной операцией: местный рецидив 9% против 26% (p < 0,001); общая выживаемость 38% против 30% (p = 0,008); опухолево-специфическая выживаемость 72% против 62% (p = 0,03).
Таргетная терапия
- 2001 · Лечение · Лучевая терапияИсследование Dutch TME: предоперационная ЛТ и стандартизованная ТМЭВ Нидерландах 1861 человек с операбельным раком прямой кишки перенесли тщательную стандартизованную операцию с пятидневным курсом лучевой терапии перед ней или без него. Через два года рак вернулся локально примерно у двух из каждой сотни получавших лучевую терапию и примерно у восьми из сотни не получавших. Выживаемость была одинаковой и оставалась равной через пять лет.Рандомизированное исследование, 1861 пациент: лучевая терапия 5 × 5 Гр с последующей ТМЭ против одной ТМЭ при стандартизованной хирургии. Двухлетний местный рецидив 2,4% против 8,2% (p < 0,001); двухлетняя выживаемость 82,0% против 81,8% (p = 0,84). При медиане 6,1 года пятилетний местный рецидив 5,6% против 10,9%, общая выживаемость 64,2% против 63,5%. При медиане 12 лет десятилетний местный рецидив 5% против 11% (p < 0,0001); общая выживаемость не различалась.
- 2004 · Лечение · Лучевая терапияCAO/ARO/AIO-94: пред- и послеоперационная химиолучевая терапияНемецкие исследователи распределили 823 человека с распространенным раком прямой кишки на химиолучевую терапию до или после операции. Пятилетняя выживаемость была примерно одинаковой, три из четырех. Рак вернулся локально у шести из каждой сотни получавших лечение до операции и у тринадцати из сотни получавших его после; тяжелые побочные эффекты были реже при лечении до операции.Рандомизированное исследование, 823 пациента с раком прямой кишки cT3/T4 или с вовлечением лимфатических узлов: предоперационная против послеоперационной химиолучевой терапии на основе фторурацила; первичная конечная точка — общая выживаемость. Пять лет: общая выживаемость 76% против 74% (p = 0,80); кумулятивная частота местного рецидива 6% против 13% (p = 0,006); острая токсичность 3–4-й степени 27% против 40%. При медиане 134 месяца: 10-летняя общая выживаемость 59,6% против 59,9% (p = 0,85); местный рецидив 7,1% против 10,1% (p = 0,048).
- 2004 · Лечение · Лучевая терапия⚑ требует проверкиКороткий курс лучевой терапии против длительной ХЛТ: исследованияЧетыре рандомизированных исследования сравнили недельный курс лучевой терапии перед операцией при раке прямой кишки с более длительным курсом химиолучевой терапии или с отсроченной операцией после короткого курса. В каждом оценивался собственный основной показатель, например сохранение сфинктера или местный рецидив. Ни в одном не выявлено статистически значимой разницы, что не равнозначно доказательству равенства схем.Четыре исследования с разными конечными точками, без объединения. Polish I (316): сохранение сфинктера 61% (короткий курс) против 58% (ХЛТ), p = 0,57. TROG 01.04 (326): 3-летний местный рецидив 7,5% (короткий курс) против 4,4% (длительный), разность 3,1%, 95% ДИ от −2,1 до 8,3. Polish II (515 пригодных): резекция R0 77% против 71% (p = 0,07). Stockholm III (840): ОР местного рецидива относительно 5 × 5 Гр с немедленной операцией 1,44 и 2,24; в отчете 2017 г. обе схемы признаны не уступающими.
- 2004 · Деэскалация · ХирургияТактика «наблюдай и жди» после ХЛТ при полном клиническом ответеВ 2004 г. исследовательская группа из Сан-Паулу сообщила о 265 людях с раком дистального отдела прямой кишки, получавших химиолучевую терапию. Примерно у каждого четвертого опухоль после лечения не определялась, и их наблюдали, а не оперировали. Оценочная пятилетняя выживаемость в наблюдавшейся группе составила 100%, и 92% были без признаков заболевания. Группы не были рандомизированы.Нерандомизированное сравнение: 265 пациентов с аденокарциномой дистального отдела прямой кишки получили химиолучевую терапию (5-фторурацил, кальция фолинат, 5040 cGy). Полный клинический ответ у 71 (26,8%), наблюдались без операции; у 22 (8,3%) с неполным ответом в препаратах pT0N0. Пятилетняя общая и безрецидивная выживаемость: 100% и 92% (наблюдение) против 88% и 83% (резекция). Среднее наблюдение 57,3 против 48 мес.; 2 эндоректальных рецидива в группе наблюдения.
- 2006 · Лечение · Лучевая терапияФторурацил к предоперационной ЛТ: EORTC 22921, FFCD 9203Два рандомизированных исследования проверяли, помогает ли добавление фторурацила к лучевой терапии перед операцией при раке прямой кишки. В обоих местные рецидивы возникали реже при химиотерапии; во французском исследовании — примерно у 8 из 100 против 17 из 100 через пять лет. Преимущества в выживаемости не выявлено, а тяжелые побочные эффекты во французском исследовании чаще возникали при химиолучевой терапии.EORTC 22921 (1011; cT3-4; первичная конечная точка — ОВ): 45 Гр с фторурацилом/кальция фолинатом или без них до и/или после операции; 5-летний местный рецидив 17,1% без химиотерапии против 8,7% (до операции), 9,6% (после), 7,6% (до и после), p = 0,002; значимых различий ОВ нет. FFCD 9203 (733 пригодных; первичная конечная точка — ОВ): 5-летний местный рецидив 8,1% при ХЛТ против 16,5%; острая токсичность 3–4-й степени 14,6% против 2,7%.
- 2006 · Выявление · Понимание болезниMERCURY: МРТ предсказывает циркулярный край резекцииВ европейском исследовании 408 человек с раком прямой кишки МРТ перед операцией предсказывала, будет ли край удаленной ткани свободен от опухоли. Когда МРТ предсказывала чистый край, он был чистым более чем у девяти из десяти. Наблюдение связало вовлеченный по МРТ край с меньшей выживаемостью и большей частотой местных рецидивов.MERCURY (проспективное наблюдательное, 11 центров в четырех странах Европы, 408 пациентов): у 354 (87%, 95% ДИ 83–90) при гистопатологии был чистый циркулярный край. МРТ предсказала чистый край в 349 случаях; 327 из них (94%, 91–96) были чистыми при операции; специфичность 92% (90–95). В последующем наблюдении 374 пациентов 5-летняя БРВ составила 67,2% при чистом по МРТ крае против 47,3% при вовлеченном (ОР 1,65; 95% ДИ 1,01–2,69).
- 2009 · Лечение · Лучевая терапияMRC CR07: короткий курс лучевой терапии против селективной ХЛТВ исследовании с участием 1 350 человек с операбельным раком прямой кишки неделя лучевой терапии перед операцией сравнивалась с операцией первым этапом, после которой химиолучевую терапию добавляли только при вовлечении края резекции. Через три года местный рецидив оценивался примерно у 4 из 100 человек после предоперационной лучевой терапии и примерно у 11 из 100 после первичной операции.CR07/C016: рандомизированы 1350 человек, анализ ITT; 5 × 5 Гр до операции против первичной операции с химиолучевой терапией только при вовлечении циркулярного края резекции. Первичная конечная точка — местный рецидив: ОР 0,39 (95% ДИ 0,27–0,58; p < 0,0001); 3-летние показатели 4,4% против 10,6%. БРВ: ОР 0,76 (0,62–0,94), через 3 года 77,5% против 71,5%. ОВ: ОР 0,91 (0,73–1,13; p = 0,40). ОР приведены для предоперационной лучевой терапии; медиана наблюдения за выжившими 4 года.
- 2010 · Лечение · ХимиотерапияОксалиплатин при предоперационной ХЛТ: четыре исследования III фазыВ четырех исследованиях проверяли добавление оксалиплатина к химиолучевой терапии с фторурацилом перед операцией при раке прямой кишки. В трех значимого выигрыша по основным результатам не получено, а побочных эффектов больше. В немецком исследовании, где оксалиплатин добавляли и после операции, трехлетняя безрецидивная выживаемость выше: 76 из 100 против 71 из 100. Объединенный анализ: небольшой выигрыш в безрецидивной, но не общей выживаемости.Оксалиплатин против его отсутствия. STAR-01 (747): pCR 16% против 16%; токсичность 3–4-й степени 24% против 8%. ACCORD 12 (598): ypCR (первичная конечная точка) 19,2% против 13,9% (p = 0,09). NSABP R-04 (1608; первичная конечная точка — локорегионарный контроль): значимых различий по локорегионарным событиям, БРВ и ОВ нет. CAO/ARO/AIO-04 (1236; оксалиплатин и в адъювантной фазе): 3-летняя БРВ 75,9% против 71,2%, ОР 0,79 (0,64–0,98). Объединенные опубликованные данные, семь исследований: ОР БРВ 0,90, ОР ОВ 0,94.
Иммунотерапия
- 2014 · Лечение · ХимиотерапияАдъювантная химиотерапия после предоперационной ЛТ или ХЛТИсследования проверяли, помогает ли химиотерапия после операции людям, которым ранее проводили лучевую или химиолучевую терапию. В сравнении с наблюдением долгосрочное исследование и объединенный анализ четырех исследований не выявили явного выигрыша в выживаемости. В исследовании II фазы безрецидивная выживаемость была лучше при добавлении оксалиплатина к фторурацилу. Вопросы различаются, а данные неоднозначны.EORTC 22921 (1011; первичная конечная точка — ОВ): адъювантный фторурацил/кальция фолинат против наблюдения, 10-летняя ОВ 51,8% против 48,4% (ОР 0,91; 95% ДИ 0,77–1,09). Chronicle (113, закрыто досрочно; первичная конечная точка — БРВ): 3-летняя БРВ 78% при XELOX против 71% при наблюдении (ОР 0,80; 0,38–1,69). Метаанализ данных отдельных пациентов (четыре исследования, 1196): ОР ОВ 0,97 (0,81–1,17). ADORE (II фаза, 321; группы наблюдения нет): 6-летняя БРВ 68,2% при FOLFOX против 56,8% при фторурациле/кальция фолинате (ОР 0,63; 0,43–0,93).
- 2014 · Лечение · Хирургия⚑ требует проверкиЛапароскопическая и открытая хирургия рака прямой кишки: пять РКИНесколько исследований сравнили лапароскопическую (малоинвазивную) и открытую операцию при раке прямой кишки. В части из них наблюдали рецидив рака или выживаемость в течение трех лет; в двух оценивали качество удаленной ткани, и лапароскопическая операция не была показана как столь же хорошая, как открытая. Исследования различаются по дизайну и пациентам, поэтому их результаты нельзя сравнивать напрямую.Рандомизированные исследования лапароскопической и открытой резекции прямой кишки использовали разные первичные конечные точки. COLOR II: 3-летний локорегионарный рецидив 5,0% в обеих группах. COREAN (после химиолучевой терапии): 3-летняя БРВ 79,2% при лапароскопии против 72,5% при открытой операции. LASRE (нижняя треть): 81,4% против 79,8%. ALaCaRT и ACOSOG Z6051 не установили не меньшую эффективность по патоморфологическому комбинированному показателю (успешная резекция 82% против 89%; 81,7% против 86,9%). Их объединенный анализ: 3-летний локорегионарный рецидив 5,4% при лапароскопии против 2,0% при открытой операции.
- 2015 · Деэскалация · Лучевая терапия⚑ требует проверкиЛокальное иссечение после ХЛТ: Z6041, GRECCAR 2, TAU-TEMПосле химиолучевой терапии некоторые небольшие опухоли прямой кишки можно удалить через задний проход, сохранив прямую кишку. Французское исследование не показало, что это лучше удаления прямой кишки. В испанском исследовании местный рецидив через пять лет после иссечения отмечен примерно у семи из ста, после операции на прямой кишке — у шести из ста, с меньшим числом ранних осложнений.Z6041 (II фаза, одногрупповое, cT2N0, 79 пациентов): 3-летняя БРВ 88,2% (95% ДИ 81,3–95,8). GRECCAR 2 (III фаза, 145 в анализе): комбинированный исход через 2 года 56% против 48% при локальном иссечении против ТМЭ (ОШ 1,33; 95% ДИ 0,62–2,86; p = 0,43); 5-летний местный рецидив 7% против 7%. TAU-TEM (III фаза, не меньшая эффективность, mITT по 81): 5-летний локорегионарный рецидив 7,4% против 6,2% при CRT-TEM против ТМЭ (разность −1,23%, интервал от −8,98% до 6,51%; граница 10%); осложнения 20,7% против 50,6%.
- 2017 · Лечение · ХирургияЛатеральная лимфодиссекция: JCOG0212 и более поздние исследованияВ Японии удаление лимфатических узлов сбоку от таза — стандарт при операциях по поводу рака нижней трети прямой кишки; в других странах это не так. Японское исследование с участием 701 человека проверяло отказ от их удаления. Не удалось подтвердить, что отказ не хуже по отсутствию рецидива, а местный рецидив был реже при диссекции.JCOG0212 (701 рандомизированный; клиническая стадия II/III рака нижней трети прямой кишки без увеличения латеральных узлов): 5-летняя ВБР 73,4% при мезоректальной резекции с латеральной лимфодиссекцией против 73,3% при одной мезоректальной резекции (ОР 1,07; 90,9% ДИ 0,84–1,36; 1-сторонний p для не меньшей эффективности 0,0547; граница ОР 1,34): не меньшая эффективность не подтверждена. Местный рецидив 7,4% против 12,6% (p = 0,024). 7-летняя ВБР 71,1% против 70,7%.
- 2017 · Лечение · ХирургияРобот и лапароскопия при раке прямой кишки: ROLARR и REALДва рандомизированных исследования сравнили робот-ассистированную и обычную лапароскопическую операцию при раке прямой кишки. Первое, в 10 странах, не выявило значимого снижения необходимости перехода на открытую операцию. Второе, в Китае, сообщило о меньшем числе местных рецидивов и более высокой трехлетней безрецидивной выживаемости с роботом. Они отвечали на разные вопросы.ROLARR (471 рандомизированный; 29 центров в 10 странах): конверсия в открытую лапаротомию, первичный исход, 8,1% при роботе против 12,2% при лапароскопии (скорректированное ОШ 0,61; 95% ДИ 0,31–1,21; p = 0,16). REAL (1240 рандомизированных; 11 китайских центров; дизайн превосходства): первичная точка — 3-летний локорегионарный рецидив 1,6% при роботе против 4,0% при лапароскопии (ОР 0,45; 95% ДИ 0,22–0,92); 3-летняя БРВ 87,2% против 83,4% (ОР 0,74; 95% ДИ 0,56–0,98).
- 2019 · Лечение · ХимиотерапияCAO/ARO/AIO-12: индукционная и консолидирующая химиотерапия в TNTНемецкие исследователи проводили одинаковые химиотерапию и химиолучевую терапию в двух последовательностях перед операцией при раке прямой кишки: сначала химиотерапия либо сначала химиолучевая терапия, а затем химиотерапия. В удаленном препарате опухоли не осталось у 17 из 100 человек при начале с химиотерапии и у 25 из 100 при химиотерапии в конце. Выживаемость и рецидивы через три и пять лет были сходными.Рандомизированное исследование II фазы по дизайну «выбор победителя» (306 оцененных; гипотеза: pCR 25% против 15% при стандартной химиолучевой терапии): индукционный FOLFOX перед химиолучевой терапией (A) против химиолучевой терапии с последующей консолидирующей химиотерапией (B). pCR 17% против 25%; гипотезе соответствовала только B (p < 0,001; A p = 0,210). 3-летняя БРВ 73% в обеих группах (ОР 0,95; 95% ДИ 0,63–1,45). 5-летняя ОВ 85,8% против 84,2%. Параллельного контроля нет.
- 2019 · Лечение · Хирургия⚑ требует проверкиТрансанальная ТМЭ: сигнал рецидива в Норвегии и РКИИсследование национального регистра Норвегии показало более частые местные рецидивы после трансанальной ТМЭ, чем в национальной группе сравнения, и методику там приостановили. Позднее рандомизированное исследование (TaLaR) достигло границы не меньшей эффективности по трехлетней безрецидивной выживаемости, а другое (COLOR III) сообщило о сходной краткосрочной безопасности; его основной результат по контролю рака пока не получен.Норвежская регистровая когорта (157 пациентов с TaTME, 2014–2018): расчетный местный рецидив через 2,4 года 11,6% (95% ДИ 6,6–19,9) против 2,4% (1,4–4,3) в национальной когорте регистра колоректального рака (p < 0,001); в названии отчета указано, что TaTME в Норвегии приостановлена. TaLaR (рандомизированное, 1115 пациентов): 3-летняя БРВ 82,1% при трансанальной против 79,4% при лапароскопической ТМЭ (граница не меньшей эффективности −10 процентных пунктов). COLOR III, краткосрочные результаты: конверсия 1% против 17%; 3-летний местный рецидив пока не приведен.
Прецизионная и инженерная терапия
- 2020 · Лечение · ХимиотерапияТотальная неоадъювантная терапия: RAPIDO и PRODIGE 23В двух рандомизированных исследованиях химиотерапию при местнораспространенном раке прямой кишки давали до операции, а не только после нее. В RAPIDO неделя лучевой терапии с последующей химиотерапией снизила частоту неудач лечения через три года; в PRODIGE 23 химиотерапия перед химиолучевой терапией улучшила безрецидивную выживаемость. В RAPIDO через пять лет после полной операции чаще возникали локальные рецидивы.RAPIDO (920 рандомизированных): короткий курс лучевой терапии с последующей химиотерапией против химиолучевой терапии; 3-летняя неудача лечения, связанная с заболеванием, 23,7% против 30,4% (ОР 0,75; 95% ДИ 0,60–0,95); при 5,6 года локорегионарный рецидив после резекции R0/R1 10% против 6% (p = 0,027). PRODIGE 23 (n=461): FOLFIRINOX перед химиолучевой терапией; 3-летняя БРВ 76% против 69% (ОР 0,69; 0,49–0,97); 7-летняя общая выживаемость 81,9% против 76,1% (RMST, p = 0,033). Конечные точки, популяции и контроли различаются.
- 2020 · Деэскалация · Лучевая терапияTREC и STAR-TREC: органосохранение после лучевой терапииTREC и STAR-TREC проверяли органосохранение при раннем раке прямой кишки: сначала лучевая терапия, затем удаление оставшейся опухоли через задний проход или наблюдение, а операция на прямой кишке — только при необходимости. Через двенадцать месяцев в STAR-TREC среди стремившихся сохранить прямую кишку около восьми из десяти получавших химиолучевую терапию избежали операции против примерно шести из десяти при коротком курсе лучевой терапии.TREC (исследование осуществимости, 55 рандомизированных: короткий курс лучевой терапии с последующей ТЭМ против ТМЭ): серьезные нежелательные явления 15% против 39% (p = 0,04); органосохранение 70% (19 из 27). STAR-TREC (II/III фаза, 409 в 12-месячном анализе): среди распределенных на органосохранение или выбравших его 12-месячная выживаемость без ТМЭ 78,5% (95% ДИ 72,4–85,1) при длительной химиолучевой терапии против 60,6% (53,6–68,4) при коротком курсе лучевой терапии (ОР 1,90; 1,29–2,81; апостериорная вероятность превосходства длительного курса выше 99,5%). 30-месячная конечная точка не приведена.
- 2022 · Лечение · ИммунотерапияДостарлимаб в монотерапии при раке прямой кишки dMMRВ небольшом исследовании II фазы люди с раком прямой кишки, вызванным нарушением репарации неспаренных оснований ДНК, шесть месяцев получали иммунотерапевтический препарат достарлимаб. У первых двенадцати, завершивших лечение и наблюдавшихся не менее шести месяцев, опухоль после этого не определялась, и никто не получал облучение или операцию. Наблюдение было коротким.II фаза, одногрупповая ректальная когорта (NCT04165772), аденокарцинома прямой кишки II или III стадии dMMR, достарлимаб каждые 3 недели в течение 6 месяцев, затем химиолучевая терапия и операция, если нет клинического полного ответа. У 12 из 12 пациентов с наблюдением не менее 6 месяцев (диапазон 6–25 месяцев) клинический полный ответ (100%; 95% ДИ 74–100); нежелательных явлений 3-й степени и выше не было. Обновление 2025 г.: у всех 49 пациентов, завершивших лечение, клинический полный ответ; у 37 он сохранялся через 12 месяцев.
- 2022 · Деэскалация · ХимиотерапияOPRA: тотальная неоадъювантная терапия и «наблюдай и жди»В OPRA 324 человека со II или III стадией рака прямой кишки получали химиотерапию и химиолучевую терапию в одном из двух порядков; при исчезновении или почти исчезновении опухоли можно было применять «наблюдай и жди». Примерно через пять лет около семи из десяти были без признаков заболевания в обеих группах. Выживаемость без ТМЭ (органосохранение) была выше, когда химиотерапия шла последней.Рандомизированное исследование II фазы, 324 пациента с аденокарциномой прямой кишки II/III стадии: индукционная химиотерапия, затем химиолучевая терапия (INCT-CRT) против химиолучевой терапии с последующей консолидирующей химиотерапией (CRT-CNCT); ТМЭ или «наблюдай и жди» по ответу. Два самостоятельных исследования против исторической 3-летней БРВ 75%, не прямое сравнение. 3-летняя БРВ 76% в каждой; 5-летняя БРВ 71% против 69% (p = 0,68); 5-летняя выживаемость без ТМЭ 39% против 54% (p = 0,012).
- 2023 · Лечение · Лучевая терапия⚑ требует проверкиOPERA: контактная рентгеновская брахитерапия для органосохраненияВ OPERA проверяли более высокую дозу облучения при ранних формах рака прямой кишки: контактный рентгеновский буст на опухоль вместо буста дистанционным пучком. Из 148 рандомизированных примерно восемь из десяти сохранили прямую кишку через три года при контактном бусте против примерно шести из десяти при дистанционном. Опухоли были небольшими, менее 5 см.III фаза, открытое, 148 пациентов, операбельная аденокарцинома нижне- и среднеампулярного отдела прямой кишки cT2-cT3b менее 5 см. ХЛТ (45 Гр, капецитабин), затем буст дистанционным пучком 9 Гр или контактная рентгеновская брахитерапия (90 Гр за 3 фракции). Модифицированная ITT (141): 3-летнее органосохранение 59% против 81% (ОР 0,36; 95% ДИ 0,19–0,70; p = 0,0026). Опухоли менее 3 см: 63% против 97%. 5 лет: 56% против 79% (p = 0,004); местное возобновление роста 39% против 17% (p = 0,1; в аннотации нет знаменателя).
- 2023 · Деэскалация · ХимиотерапияPROSPECT: неоадъювантный FOLFOX с селективной ХЛТВ PROSPECT сначала проводили химиотерапию, добавляя химиолучевую терапию только при слабом уменьшении опухоли или прекращении химиотерапии, и сравнивали со стандартной химиолучевой терапией перед операцией при раке прямой кишки у людей, подходящих для сфинктеросохраняющей операции. Примерно через пять лет безрецидивная выживаемость была сходной, около восьми из десяти в обеих группах. Облучение до операции получили менее одного из десяти, лечившихся химиотерапией первой.Исследование II/III фазы на не меньшую эффективность, 1194 рандомизированных (1128 начали лечение): неоадъювантный FOLFOX с селективной химиолучевой терапией против химиолучевой терапии, рак прямой кишки cT2N+/cT3N0/cT3N+. При медиане 58 месяцев ОР БРВ 0,92 (90,2% ДИ 0,74–1,14; p = 0,005 для не меньшей эффективности, граница 1,29); 5-летняя БРВ 80,8% против 78,6%; ОР общей выживаемости 1,04 (0,74–1,44). Предоперационную химиолучевую терапию получили 9,1% группы FOLFOX.
- 2024 · Лечение · Иммунотерапия⚑ требует проверкиИнгибиторы PD-1 с коротким курсом TNT: UNION и STELLAR IIДва рандомизированных исследования в Китае добавили антитело к PD-1 к короткому курсу лучевой терапии и химиотерапии перед операцией при раке прямой кишки. В UNION опухоли в препарате не было у 40 из 100 против 15 из 100 при химиолучевой терапии, в STELLAR II полный ответ — у 45 из 100 против 25 из 100. В ранних отчетах выживаемость не приведена.UNION (III фаза, ранние исходы, 231; первичная точка — pCR): короткий курс лучевой терапии, камрелизумаб и CAPOX против длительной ХЛТ и CAPOX; ypT0N0 pCR 39,8% против 15,3% (ОШ 3,7); НЯ 3-й степени и выше 29,2% против 27,2%; статус MMR не указан. Позднее промежуточный анализ (Lancet Oncol, 2026): 3-летняя БСВ 91,3% против 77,4% (ОР 0,33). STELLAR II (II фаза, 218, pMMR/MSS): короткий курс TNT ± синтилимаб: полный ответ 45,5% против 25,0% (p = 0,003); НЯ 3–4-й степени 34,5% против 19,4%.
Тогда и сейчас
5-летняя относительная выживаемость · США, регистры SEER 8
49,41%
1975 (наблюдаемое значение)
Ободочная и прямая кишка вместе, все расы, оба пола; ряд пятилетней относительной выживаемости SEER 8 (1975–2018) на странице SEER Cancer Stat Facts по колоректальному раку. На странице не указаны ни возрастной диапазон, ни структура стадий для этого ряда.
Не только прямая кишка: на SEER Cancer Stat Facts нет страницы только по прямой кишке (в списке локализаций есть «Colon and Rectum» и, отдельно, «Anus»), поэтому специфичного для прямой кишки значения SEER здесь нет. Относительная выживаемость не учитывает смерти от других причин. «Observed» — название, которым в таблице обозначено значение за конкретный год, в отличие от модельного значения тренда (Joinpoint) в соседнем столбце. Столбец озаглавлен «Year», а в подписи к графику указано только «1975-2018»; страница не сообщает, что год — это год постановки диагноза. Выживаемость, отсчитываемая от диагноза, может расти за счет более ранней диагностики (смещение за счет опережения диагностики, lead-time bias), а не только за счет лечения, и страница не сообщает, какая доля изменения в этом ряду обусловлена скринингом, стадией на момент диагностики, лечением или другими факторами, поэтому его следует читать вместе со значениями смертности. Сравнивать следует только с другими значениями из этого же ряда SEER 8. Модельное значение тренда за 1975 г. — 48,63%.
5-летняя относительная выживаемость · США, регистры SEER 8
67,73%
2018 (наблюдаемое значение; последний наблюдаемый год в таблице)
Ободочная и прямая кишка вместе, все расы, оба пола; ряд пятилетней относительной выживаемости SEER 8 (1975–2018) на странице SEER Cancer Stat Facts по колоректальному раку. На странице не указаны ни возрастной диапазон, ни структура стадий для этого ряда.
Не только прямая кишка: на SEER Cancer Stat Facts нет страницы только по прямой кишке (в списке локализаций есть «Colon and Rectum» и, отдельно, «Anus»), поэтому специфичного для прямой кишки значения SEER здесь нет. Относительная выживаемость не учитывает смерти от других причин. «Observed» — название, которым в таблице обозначено значение за конкретный год, в отличие от модельного значения тренда (Joinpoint) в соседнем столбце. Столбец озаглавлен «Year», а в подписи к графику указано только «1975-2018»; страница не сообщает, что год — это год постановки диагноза. Выживаемость, отсчитываемая от диагноза, может расти за счет более ранней диагностики (смещение за счет опережения диагностики, lead-time bias), а не только за счет лечения, и страница не сообщает, какая доля изменения в этом ряду обусловлена скринингом, стадией на момент диагностики, лечением или другими факторами, поэтому его следует читать вместе со значениями смертности. Использованы наблюдаемые значения, потому что записи за 2019–2023 гг. в таблице представляют собой только модельные значения тренда (ячейка наблюдаемого значения содержит «-»). Сравнивать следует только с другими значениями из этого же ряда SEER 8. Наблюдаемое значение составляло 69,04% в 2016 г. и 68,73% в 2017 г.; модельное значение тренда за 2018 г. — 68,04%.
5-летняя относительная выживаемость · США, SEER 21 (без IL)
65,4%
2016–2022
Ободочная и прямая кишка вместе, все расы, оба пола; основной показатель на странице SEER Cancer Stat Facts по колоректальному раку. Возрастной диапазон рядом с ним на странице не указан.
Не только прямая кишка; на странице нет разбивки на ободочную и прямую кишку или по биомаркерам. Другой набор регистров и другая временная основа по сравнению с рядом SEER 8, поэтому это не продолжение значений за 1975–2018 гг., и его нельзя вычитать из них. Страница обозначает период как «2016-2022» и не сообщает, является ли он периодом постановки диагноза. Относительная выживаемость не учитывает смерти от других причин; страница не обсуждает смещение за счет опережения диагностики или гипердиагностику. Структура стадий на той же странице: локализованная 34% случаев (5-летняя относительная выживаемость 91,3%), региональная 37% (75,2%), отдаленная 23% (16,9%), без определенной стадии 6% (49,7%).
Смертность, стандартизованная по возрасту · США
28,08на 100 000
1975 (наблюдаемое значение)
Ободочная и прямая кишка вместе, все расы, оба пола; возрастно-стандартизованный показатель смертности по данным о смертности в США (не регистры SEER), столбец «Death Rate - U.S.».
Не только прямая кишка. Показатели смертности описывают все население США и не отсчитываются от даты диагноза, поэтому на них не влияет опережение диагностики, как это происходит с выживаемостью от диагноза; страница не связывает изменения ни с какой причиной (заболеваемость, скрининг, лечение и старение населения влияют на этот показатель). Случаи рака, выявленные скринингом, лучше всего читать, сопоставляя смертность и выживаемость.
Смертность, стандартизованная по возрасту · США
28,59на 100 000
1976 (наблюдаемое значение; наибольшее в таблице за 1975–2024)
Ободочная и прямая кишка вместе, все расы, оба пола; возрастно-стандартизованный показатель смертности по данным о смертности в США.
Не только прямая кишка. Наибольшее наблюдаемое значение в столбце «Death Rate - U.S.»; значение за 1978 г. (28,56) почти такое же. Те же оговорки, что и для значения за 1975 г.
Смертность, стандартизованная по возрасту · США
12,57на 100 000
2024 (наблюдаемое значение)
Ободочная и прямая кишка вместе, все расы, оба пола; возрастно-стандартизованный показатель смертности по данным о смертности в США.
Не только прямая кишка. Те же оговорки, что и для значения за 1975 г. В заголовке страницы приведено 12,7 на 100 000 для смертей за 2020–2024 гг. и снижение в среднем на 1,3% в год за 2015–2024 гг.; следует использовать одну цифру или другую, но не обе.
На показатели выживаемости влияют более раннее выявление (опережение диагностики, lead time) и гипердиагностика, а также изменения в том, у кого устанавливают диагноз. При раке, для которого проводится скрининг, их следует оценивать вместе со смертностью.
Цепочки доказательств
Цепочка прослеживает одну определённую популяцию и клиническую ситуацию: каждое новое исследование сравнивается с тем, что считалось стандартом в тот момент. Сравнивайте данные только внутри цепочки и воспринимайте любое сравнение как иллюстративное.
Рак прямой кишки, лечение вокруг операции: местный рецидив
Аденокарцинома прямой кишки, леченная лучевой терапией или химиолучевой терапией и операцией. Критерии включения различаются по исследованиям: операбельное заболевание без отдаленного распространения (голландское исследование ТМЭ), клиническая стадия T3 или T4 либо заболевание с поражением лимфатических узлов (CAO/ARO/AIO-94), операбельная клиническая стадия T3 или T4 (EORTC 22921, FFCD 9203) и высокий риск по данным МРТ (RAPIDO). · Неоадъювантная терапия · конечная точка: Local recurrence
Результаты разных исследований нельзя сравнивать между собой.
Чем ниже, тем лучше. Отображенные значения — 5-летний местный рецидив в определении каждого исследования (например, кумулятивная частота в CAO/ARO/AIO-94 и EORTC 22921), но контрольные группы различаются: только стандартизованная ТМЭ (голландское исследование), послеоперационная химиолучевая терапия (CAO/ARO/AIO-94) и предоперационная лучевая терапия без фторурацила (EORTC 22921, FFCD 9203; все пациенты FFCD 9203 должны были получать адъювантные фторурацил и кальция фолинат). Для EORTC 22921 показана пара «лучевая терапия отдельно против предоперационной химиолучевой терапии»; две другие группы химиотерапии не отображены. RAPIDO сообщает о локорегионарном рецидиве после резекции R0 или R1 — конечной точке с иным определением — как о частоте при медиане 5,6 года, поэтому он указан отдельно и не нанесен на 5-летнюю ось. Не отображены: шведское исследование (его пятилетнее значение записано как частота, а не как оценка в момент времени, в его аннотации не указана анализируемая популяция, а запись по-прежнему помечена для проверки); MRC CR07 (3-летний ориентир, а значение в группе операции первым этапом рассчитано применением отношения рисков, а не считано с кривой); и исследования короткого и длинного курсов (Polish I, TROG 01.04, Polish II, Stockholm III), где контрольной группой является короткий курс в TROG 01.04 и Polish I, но длинный курс в Polish II, конечные точки и сроки различаются, а запись по Stockholm III по-прежнему помечена для проверки. Хирургическая техника, визуализация, стадирование и наблюдение менялись на протяжении трех десятилетий. Сравнивать следует только две группы каждого исследования.
Каждая пара — одно исследование: его контрольная и экспериментальная группы. Вчерашняя экспериментальная группа нередко становится сегодняшним контролем. Популяции, определения и сроки наблюдения различаются.
- экспериментальная группа
- контрольная группа
- конечная точка отличается от конечной точки линии сравнения
- ступенчатая линия через значения экспериментальных групп
Таблица данных
| Исследование | Год | Конечная точка | Контроль (%) | Эксперимент (%) |
|---|---|---|---|---|
| dutch-tme-trial | 2001 | Local recurrence | 10,9% | 5,6% |
| CAO/ARO/AIO-94 | 2004 | Local recurrence | 13% | 6% |
| EORTC 22921 | 2006 | Local recurrence | 17,1% | 8,7% |
| FFCD 9203 | 2006 | Local recurrence | 16,5% | 8,1% |
| RAPIDO | 2020 | Locoregional recurrence after R0/R1 resection (отличается от линии сравнения) (не показано на графике: другой показатель или момент времени) | 6% | 10% |
Рак прямой кишки, интенсифицированное и избирательное предоперационное лечение: безрецидивная выживаемость
Местнораспространенная аденокарцинома прямой кишки, леченная до операции. Критерии включения различаются по исследованиям: T3 или T4 либо дистальная T2 (ACCORD 12), клиническая стадия T3 или T4 либо заболевание с поражением лимфатических узлов (CAO/ARO/AIO-04), клиническая стадия II или III (NSABP R-04), cT3 или cT4 M0 с подтвержденной биопсией (PRODIGE 23), а также cT2 с поражением лимфатических узлов, cT3 без поражения узлов или cT3 с поражением узлов у кандидатов на сфинктеросохраняющую операцию (PROSPECT). · Неоадъювантная терапия · конечная точка: DFS
Результаты разных исследований нельзя сравнивать между собой.
Отображенные пары проверяют разные вопросы против разных контрольных групп, поэтому блок не показывает одного эффекта лечения во времени: оксалиплатин, добавленный к химиолучевой терапии с фторпиримидином (ACCORD 12, CAO/ARO/AIO-04), и FOLFIRINOX, добавленный перед химиолучевой терапией (PRODIGE 23), каждый против химиолучевой терапии. Отображены значения 3-летней БРВ. БРВ была первичной конечной точкой в CAO/ARO/AIO-04 и PRODIGE 23 и анализом долгосрочного наблюдения в ACCORD 12. В CAO/ARO/AIO-04 оксалиплатин также давали после операции и в контрольной группе использовали другую схему фторурацила, а в ACCORD 12 в группе оксалиплатина повысили дозу лучевой терапии (45 Гр против 50 Гр). NSABP R-04 (5-летняя БРВ) и PROSPECT (5-летняя БРВ) указаны, но не отображены, потому что срок отличается. В PROSPECT проверяли отказ от лучевой терапии у большинства пациентов, и целью было показать не меньшую эффективность; его значение получено в популяции «согласно протоколу» (все пациенты, получившие любую дозу), тогда как остальные анализы используют всех рандомизированных пациентов. В RAPIDO первичная конечная точка иная (неудача лечения, связанная с заболеванием), а OPRA и CAO/ARO/AIO-12 сравнивали две последовательности без одновременной контрольной группы, поэтому для этих трех исследований записей нет. Сравнивать следует только две группы каждого исследования.
Каждая пара — одно исследование: его контрольная и экспериментальная группы. Вчерашняя экспериментальная группа нередко становится сегодняшним контролем. Популяции, определения и сроки наблюдения различаются.
- экспериментальная группа
- контрольная группа
- конечная точка отличается от конечной точки линии сравнения
- ступенчатая линия через значения экспериментальных групп
Таблица данных
| Исследование | Год | Конечная точка | Контроль (%) | Эксперимент (%) |
|---|---|---|---|---|
| ACCORD 12/0405-Prodige 2 | 2010 | DFS | 67,9% | 72,7% |
| CAO/ARO/AIO-04 | 2010 | DFS | 71,2% | 75,9% |
| UNICANCER-PRODIGE 23 | 2020 | DFS | 69% | 76% |
| NSABP R-04 | 2010 | DFS (не показано на графике: другой показатель или момент времени) | 64,2% | 69,2% |
| PROSPECT | 2023 | DFS (не показано на графике: другой показатель или момент времени) | 78,6% | 80,8% |
Рак прямой кишки, интенсифицированное предоперационное лечение: полный патоморфологический ответ
Местнораспространенная аденокарцинома прямой кишки, леченная до операции. Критерии включения различаются по исследованиям: операбельный cT3-4 и/или с поражением лимфатических узлов рак средне- и нижнеампулярного отдела (STAR-01), T3 или T4 либо дистальная T2 (ACCORD 12), клиническая стадия T3 или T4 либо заболевание с поражением лимфатических узлов (CAO/ARO/AIO-04), T3 или T4 либо заболевание с поражением лимфатических узлов, статус системы репарации неспаренных оснований ДНК в аннотации не указан (UNION), и сохранная система репарации неспаренных оснований ДНК либо микросателлитно-стабильное заболевание (STELLAR II). · Неоадъювантная терапия · конечная точка: pCR
Результаты разных исследований нельзя сравнивать между собой.
Более высокое значение означает большую долю людей с полным ответом в операционном препарате. Полный патоморфологический ответ не является конечной точкой выживаемости, и блок не показывает, что он предсказывает выживаемость. Определения различаются: ACCORD 12 сообщает о полной стерилизации операционного препарата (ypCR), UNION — о ypT0N0 по слепой независимой оценке, а STAR-01 и CAO/ARO/AIO-04 — о pCR; значение CAO/ARO/AIO-04 взято из первичного отчета о вторичных конечных точках у пациентов, перенесших операцию. В STAR-01, ACCORD 12 и CAO/ARO/AIO-04 оксалиплатин добавляли к химиолучевой терапии с фторпиримидином (в ACCORD 12 в группе оксалиплатина также повысили дозу лучевой терапии). В UNION меняются сразу два фактора: короткий курс лучевой терапии вместо длинного курса химиолучевой терапии и добавление камрелизумаба, а его запись по-прежнему помечена для проверки, потому что статус системы репарации неспаренных оснований ДНК не подтвержден. STELLAR II сообщает о частоте полного ответа (клинического или патоморфологического), а не о pCR, при добавлении синтилимаба к химиотерапии на основе короткого курса лучевой терапии при заболевании с сохранной системой репарации неспаренных оснований ДНК; он отображен отдельным маркером. CAO/ARO/AIO-12 сравнивал две последовательности без одновременной контрольной группы, и записи по нему нет. В записи NSABP R-04 нет значения полного патоморфологического ответа, а Polish II сообщает о pCR в другом сравнении (короткий курс лучевой терапии с FOLFOX4 против длинного курса химиолучевой терапии), поэтому ни одно из них не отображено. Исследования с оксалиплатином и исследования с ингибиторами PD-1 отвечают на разные вопросы; сравнивать следует только две группы каждого исследования.
Каждая пара — одно исследование: его контрольная и экспериментальная группы. Вчерашняя экспериментальная группа нередко становится сегодняшним контролем. Популяции, определения и сроки наблюдения различаются.
- экспериментальная группа
- контрольная группа
- конечная точка отличается от конечной точки линии сравнения
- ступенчатая линия через значения экспериментальных групп
Таблица данных
| Исследование | Год | Конечная точка | Контроль (%) | Эксперимент (%) |
|---|---|---|---|---|
| STAR-01 | 2010 | pCR | 16% | 16% |
| ACCORD 12/0405-Prodige 2 | 2010 | pCR | 13,9% | 19,2% |
| CAO/ARO/AIO-04 | 2010 | pCR | 13% | 17% |
| UNION | 2024 | pCR | 15,3% | 39,8% |
| STELLAR II | 2024 | Complete response rate (clinical or pathological) (отличается от линии сравнения) | 25% | 45,5% |
Хирургия рака прямой кишки: доступ и 3-летняя безрецидивная выживаемость
Аденокарцинома прямой кишки, леченная операцией с радикальной целью разными доступами. COLOR II: одиночная аденокарцинома в пределах 15 см от края ануса без отдаленных метастазов. COREAN: cT3N0-2 рак средне- или нижнеампулярного отдела после предоперационной химиолучевой терапии. LASRE: аденокарцинома в пределах 5 см от зубчатой линии. REAL: аденокарцинома средне- или нижнеампулярного отдела. TaLaR: клиническая стадия I–III рак средне- и нижнеампулярного отдела. ALaCaRT: аденокарцинома T1-T3 менее чем в 15 см от края ануса. ACOSOG Z6051: клиническая стадия II или III в пределах 12 см от края ануса, рандомизация после неоадъювантной терапии. · Локализованный процесс · конечная точка: DFS
Результаты разных исследований нельзя сравнивать между собой.
Этот блок объединяет три разных сравнения: лапароскопическая против открытой операции (COLOR II, COREAN, LASRE), роботическая против лапароскопической (REAL) и трансанальная против лапароскопической ТМЭ (TaLaR), поэтому контрольная группа по ходу блока меняется с открытой на лапароскопическую. Он также смешивает ранг конечной точки: 3-летняя БРВ была первичной конечной точкой в COREAN, LASRE и TaLaR, но вторичной в COLOR II и REAL, где первичной была 3-летняя частота локорегионарного рецидива. Популяции различаются (после предоперационной химиолучевой терапии в COREAN, в пределах 5 см от зубчатой линии в LASRE, средне- и нижнеампулярный отдел в REAL и TaLaR, до 15 см от края ануса в COLOR II), как и дизайны: не меньшая эффективность в COLOR II, COREAN, LASRE и TaLaR, превосходство в REAL, с разными границами, опытом хирургов и регионами. Запись COREAN по-прежнему помечена для проверки, потому что опубликованные исправления (errata) к его отчетам 2014 г. и 10-летнему отчету прочитать не удалось. COLOR III (трансанальная против лапароскопической ТМЭ) также по-прежнему помечено для проверки, и в его записи нет результата по БРВ, поэтому записи для него нет. ALaCaRT и ACOSOG Z6051 были спланированы по патоморфологическому составному показателю и сообщают о БРВ только за 2 года; они указаны, но не нанесены на 36-месячную ось. У ROLARR нет результата по БРВ. Объединенный анализ ALaCaRT и Z6051 описан в вехе и не отображен, потому что объединяет два уже указанных исследования. Сравнивать следует только две группы каждого исследования.
Каждая пара — одно исследование: его контрольная и экспериментальная группы. Вчерашняя экспериментальная группа нередко становится сегодняшним контролем. Популяции, определения и сроки наблюдения различаются.
- экспериментальная группа
- контрольная группа
- конечная точка отличается от конечной точки линии сравнения
- ступенчатая линия через значения экспериментальных групп
Таблица данных
| Исследование | Год | Конечная точка | Контроль (%) | Эксперимент (%) |
|---|---|---|---|---|
| COLOR II | 2014 | DFS | 70,8% | 74,8% |
| COREAN | 2014 | DFS | 72,5% | 79,2% |
| LASRE | 2014 | DFS | 79,8% | 81,4% |
| REAL | 2017 | DFS | 83,4% | 87,2% |
| TaLaR | 2019 | DFS | 79,4% | 82,1% |
| ALaCaRT | 2014 | DFS (не показано на графике: другой показатель или момент времени) | 82% | 80% |
| ACOSOG Z6051 | 2014 | DFS (не показано на графике: другой показатель или момент времени) | 83,2% | 79,5% |
Стандарт лечения: тогда и сейчас
Как менялась обычная последовательность лечения в одной клинической ситуации. Выберите момент времени; каждый шаг ведёт к вехе, на которой он основан.
Рак прямой кишки: лечение до операции
Аденокарцинома прямой кишки, рассматриваемая для лечения до операции. Критерии включения различаются по исследованиям, а некоторые шаги относятся только к отдельным группам (например, к опухолям с дефицитом системы репарации неспаренных оснований ДНК или к небольшим опухолям с хорошим ответом). · Неоадъювантная терапия
- Лучевая терапия1Короткий курс ЛТ, затем ТМЭИсследование Dutch TME: предоперационная ЛТ и стандартизованная ТМЭ (2001)
- Лучевая терапия2Химиолучевая терапия до операцииCAO/ARO/AIO-94: пред- и послеоперационная химиолучевая терапия (2004)
- Хирургия3«Наблюдай и жди» после полного ответаТактика «наблюдай и жди» после ХЛТ при полном клиническом ответе (2004)
- Химиотерапия4Тотальная неоадъювантная терапияТотальная неоадъювантная терапия: RAPIDO и PRODIGE 23 (2020)
- Химиотерапия5Избирательно «наблюдай и жди» после TNTOPRA: тотальная неоадъювантная терапия и «наблюдай и жди» (2022)
- Химиотерапия6Сначала FOLFOX, избирательно ХЛТPROSPECT: неоадъювантный FOLFOX с селективной ХЛТ (2023)
- Хирургия7Локальное иссечение после ХЛТЛокальное иссечение после ХЛТ: Z6041, GRECCAR 2, TAU-TEM (2015)
- Иммунотерапия8Достарлимаб, dMMR (ускоренное одобрение)Достарлимаб в монотерапии при раке прямой кишки dMMR (2022)
Текстовая версия
- 2001: Короткий курс ЛТ, затем ТМЭ
- 2004: Короткий курс ЛТ, затем ТМЭ → Химиолучевая терапия до операции → «Наблюдай и жди» после полного ответа
- 2020: Короткий курс ЛТ, затем ТМЭ → Химиолучевая терапия до операции → «Наблюдай и жди» после полного ответа → Тотальная неоадъювантная терапия
- 2023: Короткий курс ЛТ, затем ТМЭ → Химиолучевая терапия до операции → «Наблюдай и жди» после полного ответа → Тотальная неоадъювантная терапия → Избирательно «наблюдай и жди» после TNT → Сначала FOLFOX, избирательно ХЛТ
- Сегодня: Короткий курс ЛТ, затем ТМЭ → Химиолучевая терапия до операции → «Наблюдай и жди» после полного ответа → Тотальная неоадъювантная терапия → Избирательно «наблюдай и жди» после TNT → Сначала FOLFOX, избирательно ХЛТ → Локальное иссечение после ХЛТ → Достарлимаб, dMMR (ускоренное одобрение)
Сегодня и завтра
Стандарт лечения сегодня
- Локализованный процесс
Операбельный и ранний рак прямой кишки, по аннотациям руководств (полные тексты не читали):
- в аннотации к NCCN Guidelines Insights: Rectal Cancer, Version 3.2024 среди недавних обновлений руководства NCCN по раку прямой кишки указано добавление эндоскопической диссекции в подслизистом слое как варианта при раннем раке прямой кишки
- в той же аннотации сказано, что при планировании лечения учитывают цель операции (радикальная или паллиативная) и вероятное влияние на функцию кишечника, удержание кала и мочеполовую функцию и что риск рецидива в тазу выше при раке прямой кишки, чем при раке ободочной
- руководство ESMO по локализованному раку прямой кишки (2025) приведено только по идентификатору, потому что в PubMed нет аннотации
- рандомизированные сравнения лапароскопического, роботического и трансанального доступов и латеральной лимфодиссекции приведены в хронологии
- Клинические рекомендации: Benson AB, Venook AP, Adam M, Chang G, Chen YJ, Ciombor KK, et al 2024Клинические рекомендации: Hofheinz RD, Fokas E, Benhaim L, Price TJ, Arnold D, Beets-Tan R, et al 2025
- Неоадъювантная терапия
Местнораспространенный рак прямой кишки с сохранной системой репарации неспаренных оснований ДНК, по аннотациям руководств (полные тексты не читали):
- в аннотации к руководству ASCO (2024
- поиск доказательств за 2013–2023 гг.) рекомендуется, чтобы после оценки по МРТ тотальную неоадъювантную терапию предлагали в качестве первичного лечения пациентам с микросателлитно-стабильными опухолями или опухолями с сохранной системой репарации неспаренных оснований ДНК, расположенными в нижней части прямой кишки и/или с более высоким риском местных и/или отдаленных метастазов
- для пациентов без факторов более высокого риска в той же аннотации сказано, что можно обсуждать химиотерапию с избирательной химиолучевой терапией в зависимости от степени ответа, тотальную неоадъювантную терапию либо неоадъювантную длинную химиолучевую терапию или короткий курс лучевой терапии
- для кандидатов на тотальную неоадъювантную терапию в ней указано, что предпочтительный срок — химиотерапия после облучения, длинная химиолучевая терапия предпочтительнее короткого курса лучевой терапии, при этом короткий курс также остается допустимым вариантом в зависимости от обстоятельств
- в той же аннотации также сказано, что руководство не предназначено как заявление о стандарте лечения
- в аннотации к NCCN Guidelines Insights: Rectal Cancer, Version 3.2024 перечислены обновления подхода к тотальной неоадъювантной терапии на основании результатов недавних исследований, без подробностей
- руководство ESMO по локализованному раку прямой кишки (2025) приведено только по идентификатору, потому что в PubMed нет аннотации
- рандомизированные исследования короткого курса лучевой терапии, химиолучевой терапии, тотальной неоадъювантной терапии и избирательной лучевой терапии приведены в хронологии
- Клинические рекомендации: Scott AJ, Kennedy EB, Berlin J, Brown G, Chalabi M, Cho MT, et al 2024Клинические рекомендации: Benson AB, Venook AP, Adam M, Chang G, Chen YJ, Ciombor KK, et al 2024Клинические рекомендации: Hofheinz RD, Fokas E, Benhaim L, Price TJ, Arnold D, Beets-Tan R, et al 2025
- Местно-распространённый процесс
Местнораспространенный рак прямой кишки с MSI-H или dMMR, по документам FDA, прочитанным полностью, и странице препарата EMA:
- 19 октября 2026 г. FDA предоставило ускоренное одобрение (21 CFR 601.41) достарлимабу (Jemperli
- BLA 761174/S-015) в монотерапии для взрослых с заболеванием II или III стадии, определенным тестом, разрешенным FDA, на основании сохраняющегося клинического полного ответа в течение 12 месяцев
- в инструкции по применению сказано, что долгосрочный риск рецидива неизвестен и что продолжение одобрения может зависеть от подтверждения клинической пользы в подтверждающем исследовании, а пострегистрационным требованием в письме об одобрении является завершение AZUR-1 (NCT05723562) с датой завершения исследования октябрь 2029 г
- в инструкции по применению эффективность приведена по промежуточному анализу 154 леченных пациентов (дата отсечения данных 20 апреля 2026 г., медиана наблюдения 26 месяцев), в котором сохраняющийся клинический полный ответ в течение 12 месяцев по независимой центральной оценке составил 47% (54 из 116 пациентов, подлежавших оценке
- 95% ДИ 37–56), а 110 пациентов (71%) не получали дальнейшего лечения, и у них не было прогрессирования или рецидива
- в пресс-релизе FDA сказано, что для понимания длительности ответа и частоты возврата рака нужно более длительное наблюдение, а по опубликованным оценкам около 3% местнораспространенных раков прямой кишки относятся к dMMR или MSI-H
- на странице Jemperli Европейского агентства по лекарственным средствам (обновлена 13 октября 2026 г.) перечислены показания при раке эндометрия, а рак прямой кишки не упоминается
- аннотация руководства ASCO 2024 г., предшествующая этому одобрению и не называющая препарат, гласит, что иммунотерапия рекомендуется при местнораспространенном раке прямой кишки с MSI-H или dMMR (полный текст не читали)
- FDA 2026FDA 2026FDA 2026FDA 2026EMA 2021Клинические рекомендации: Scott AJ, Kennedy EB, Berlin J, Brown G, Chalabi M, Cho MT, et al 2024
- Неоадъювантная терапия
Органосохранение после неоадъювантного лечения, по аннотациям руководств и документам FDA (полные тексты руководств не читали):
- в аннотации к руководству ASCO 2024 г. сказано, что нехирургическую тактику можно обсуждать как альтернативу тотальной мезоректумэктомии для пациентов с клиническим полным ответом на неоадъювантную терапию
- в аннотации к NCCN Guidelines Insights: Rectal Cancer, Version 3.2024 среди недавних обновлений указано добавление нехирургической тактики «наблюдай и жди» (watch and wait) для пациентов с клиническим полным ответом на неоадъювантную терапию
- в AZUR-1, как описано в уведомлении FDA, пациенты с клиническим полным ответом при любой из двух первых оценок после лечения переходили в период нехирургической тактики с плановым наблюдением, а письмо об одобрении требует охарактеризовать органосохранение через 3 года
- исследования тактики «наблюдай и жди», контактной рентгеновской брахитерапии, локального иссечения и органосохранения с адаптацией по ответу приведены в хронологии
- Клинические рекомендации: Scott AJ, Kennedy EB, Berlin J, Brown G, Chalabi M, Cho MT, et al 2024Клинические рекомендации: Benson AB, Venook AP, Adam M, Chang G, Chen YJ, Ciombor KK, et al 2024FDA 2026FDA 2026
- Метастатический процесс
- Метастатический рак прямой кишки не охвачен на этой странице отдельным списком. Исследования, регуляторные действия и руководство по метастатическому заболеванию написаны для колоректального рака в целом и собраны на странице рака ободочной кишки: руководство ESMO по метастатическому колоректальному раку (издание 2023 г. и издание 2026 г. с тем же названием) приведено только по идентификатору, потому что в PubMed нет аннотации, а тексты не читали.
- Клинические рекомендации: Cervantes A, Adam R, Roselló S, Arnold D, Normanno N, Taïeb J, et al 2023Клинические рекомендации: Cremolini C, Chalabi M, Elez E, Fassan M, Gelli M, Goéré D, et al 2026
Исследования, за которыми стоит следить
ACO/ARO/AIO-18.1 NCT04246684
Отличается ли при раке прямой кишки промежуточного и высокого риска по данным МРТ химиолучевая терапия на основе фторпиримидина и оксалиплатина с последующей консолидирующей химиотерапией от короткого курса лучевой терапии с последующей консолидирующей химиотерапией по органосохранению (выживаемость с сохраненной прямой кишкой, без обширной операции и без стомы; первичный исход в регистре через 3 года), при том что после клинического полного ответа предлагается тактика «наблюдай и жди», а в остальных случаях — операция? Запись в регистре: рандомизированное исследование III фазы, включено 702 (фактическое число), исследование идет, набор завершен; указанная дата завершения первичного сбора данных (сентябрь 2026 г.) прошла; результаты не размещены.
Janus Rectal Cancer Trial (A022104/NRG-GI010) NCT05610163
Отличается ли при аденокарциноме прямой кишки II или III стадии с сохранной системой репарации неспаренных оснований ДНК FOLFIRINOX после длинной химиолучевой терапии от FOLFOX или CAPOX после длинной химиолучевой терапии по клиническому полному ответу (первичный исход II фазы) и безрецидивной выживаемости (первичный исход III фазы)? Запись в регистре: рандомизированное исследование II/III фазы, включено 760 (фактическое число), исследование идет, набор завершен; результаты не размещены.
GRECCAR 14 NCT04749108
Отличается ли при местнораспространенном раке прямой кишки с очень хорошим ответом на индукционную химиотерапию (модифицированный FOLFIRINOX, шесть циклов) немедленная проктэктомия от химиолучевой терапии с капецитабином (50 Гр) с последующей проктэктомией по частоте резекции R0 (первичный исход II фазы) и 3-летней безрецидивной выживаемости (первичный исход III фазы)? Запись в регистре: рандомизированное исследование II/III фазы, запланировано 1 075 (предполагаемое число), идет набор; результаты не размещены.
ENSEMBLE NCT05646511
Отличается ли при местнораспространенном раке прямой кишки короткий курс лучевой терапии с последующими шестью циклами CAPOXIRI от короткого курса лучевой терапии с последующими шестью циклами CAPOX по безрецидивной выживаемости с учетом органосохранения до 3 лет (первичный исход в регистре)? Запись в регистре: рандомизированное исследование III фазы, запланировано 608 (предполагаемое число), идет набор; результаты не размещены.
TNTi NCT06229041
Меняет ли при местнораспространенном раке прямой кишки высокого риска добавление антитела к PD-1 камрелизумаба (препарат, названный в регистре) к тотальному неоадъювантному лечению частоту полного патоморфологического ответа (первичный исход в регистре)? В регистре опухоли с MSI-H или dMMR указаны как критерий исключения. Запись в регистре: рандомизированное исследование III фазы, запланировано 472 (предполагаемое число), идет набор; результаты не размещены.
NORAD01 NCT03875781
Не уступает ли при первично операбельном местнораспространенном раке прямой кишки предоперационный модифицированный FOLFIRINOX в монотерапии модифицированному FOLFIRINOX с последующей химиолучевой терапией по 3-летней выживаемости без прогрессирования (конечная точка, указанная в кратком описании регистра)? Запись в регистре: рандомизированное исследование III фазы, запланировано 540 (предполагаемое число), идет набор; результаты не размещены.
Первопроходцы
Первый автор сообщений 1983–1987 годов о трансанальной эндоскопической микрохирургии, на которые ссылается эта хронология, В обзорах 2015 и 2022 годов ему приписывается разработка или первое внедрение трансанальной эндоскопической микрохирургии
Источники
Показать все источники (134)
Загрузка источников… Открыть список отдельной страницей
Каждая цифра сверена с первоисточником, насколько это возможно. То, что не удалось подтвердить полностью, отмечено «требует проверки». Образовательная история медицины, не медицинская консультация.
Ссылки ведут к первоисточнику. Пометка ⚑ требует проверки означает, что значение или утверждение пока не подтверждено независимо.
2006ЛечениеЛучевая терапия
важноеНеоадъювантная терапияМестно-распространённый процесс
Фторурацил к предоперационной ЛТ: EORTC 22921, FFCD 9203
Два рандомизированных исследования проверяли, помогает ли добавление фторурацила к лучевой терапии перед операцией при раке прямой кишки. В обоих местные рецидивы возникали реже при химиотерапии; во французском исследовании — примерно у 8 из 100 против 17 из 100 через пять лет. Преимущества в выживаемости не выявлено, а тяжелые побочные эффекты во французском исследовании чаще возникали при химиолучевой терапии.
EORTC 22921 (1011; cT3-4; первичная конечная точка — ОВ): 45 Гр с фторурацилом/кальция фолинатом или без них до и/или после операции; 5-летний местный рецидив 17,1% без химиотерапии против 8,7% (до операции), 9,6% (после), 7,6% (до и после), p = 0,002; значимых различий ОВ нет. FFCD 9203 (733 пригодных; первичная конечная точка — ОВ): 5-летний местный рецидив 8,1% при ХЛТ против 16,5%; острая токсичность 3–4-й степени 14,6% против 2,7%.
Стандарт до этого
В аннотации FFCD 9203 указано, что в 1992 г. предоперационная лучевая терапия считалась во Франции стандартным лечением рака прямой кишки T3-4; в обоих исследованиях контролем служила только предоперационная лучевая терапия.
Что изменилось
Авторы FFCD 9203 рекомендовали предоперационную химиолучевую терапию при аденокарциноме средней и дистальной части прямой кишки T3-4, N0-2, M0; авторы EORTC 22921 заключили, что химиотерапия до или после операции дает значимое преимущество для местного контроля и не оказывает значимого влияния на выживаемость.
Почему это важно
В этих рандомизированных исследованиях к предоперационной лучевой терапии добавляли химиотерапию на основе фторурацила. Оба сообщили о более низкой частоте местных рецидивов при химиотерапии и об отсутствии различий в общей выживаемости, которая была первичной конечной точкой каждого исследования, поэтому показанная польза касалась местного контроля, а не выживаемости.
Оговорки
- В EORTC 22921 рандомизировали четыре группы (химиотерапия до операции, после операции, до и после либо без нее); в FFCD 9203 — две группы, и все пациенты FFCD 9203 должны были получать адъювантную терапию фторурацилом и кальция фолинатом. Данные каждого исследования приводятся отдельно.
- Опубликованный объединенный анализ данных отдельных пациентов из обоих исследований (Bonnetain 2012) не выявил пользы химиолучевой терапии для выживаемости и привел к выводу, что полный патоморфологический ответ и местный контроль не могут служить суррогатными показателями общей выживаемости; его результаты не входят в приведенные выше данные по отдельным исследованиям.
- Приверженность лечению в EORTC 22921 различалась: 82,0% при предоперационной химиотерапии и 42,9% при послеоперационной.
- Результаты EORTC 22921 через 10 лет, включая сравнение адъювантной химиотерапии, описаны в записи об адъювантной химиотерапии.
- В записи CAO/ARO/AIO-94 проверяется время проведения химиолучевой терапии (до или после операции) — это другой вопрос. Сравнение с другими исследованиями в линии сравнения иллюстративно.