Перейти к содержимому
Bending the Curve Trial by Trial
?EN

Анус (пищеварительная система)

Рак анального канала

Редкая опухоль, связанная с ВПЧ: химиолучевая терапия заменила хирургию как основное лечение; при распространенном заболевании в первой линии теперь есть место терапии ингибиторами PD-1.

Пятилетняя относительная выживаемость · США, регистры SEER 8

63,28%→71,27%

с 1975 (наблюдаемое значение) по 2018 (наблюдаемое значение; последний наблюдаемый год в таблице). Читайте эти данные вместе с оговорками в разделе «Тогда и сейчас».Источник

25 вех, по десятилетиям

  • В историческом обзоре 2026 г. сказано, что в США брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки была стандартным первичным лечением до середины 1980-х годов. В оценке 1984 г. Нигро (Nigro) сообщил, что его группа начала предоперационную лучевую терапию и химиотерапию в 1972 г. и что к 1975 г. радикальная операция рутинно уже не выполнялась. Затем в двух рандомизированных исследованиях проверяли добавление фторурацила и митомицина к лучевой терапии. В первоначальном отчете ACT I (585 рандомизированных; медиана наблюдения 42 месяца) неудача местного лечения — основная конечная точка — наблюдалась у 59% проанализированных пациентов при одной лучевой терапии и у 36% при химиолучевой терапии (относительный риск (RR) 0,54; 95% ДИ 0,42–0,69); в EORTC 22861 (110 рандомизированных) полная ремиссия составила 54% и 80%. При медиане наблюдения 13,1 года в ACT I не обнаружено статистически значимой разницы в общей выживаемости (отношение рисков 0,86; 95% ДИ 0,70–1,04), а в EORTC 22861 сообщено о сходной выживаемости в двух группах.
  • В ANCHOR людей, живущих с ВИЧ, в возрасте 35 лет и старше с подтвержденным биопсией анальным предраком высокой степени (HSIL) рандомизировали на лечение очагов или наблюдение без лечения. Из 4 446 проанализированных рак анального канала был диагностирован у 9 человек в группе лечения (173 на 100 000 человеко-лет; 95% ДИ 90–332) и у 21 в группе наблюдения (402 на 100 000 человеко-лет; 95% ДИ 262–616); частота была на 57% ниже при лечении (95% ДИ 6–80; P = 0,03). Медиана наблюдения составила 25,8 месяца. В исследовании проверяли лечение уже выявленного предрака, а не сам скрининг, и включали только людей, живущих с ВИЧ.
  • В POD1UM-303 рандомизировали 308 взрослых с неоперабельным местно-рецидивирующим или метастатическим плоскоклеточным раком анального канала, не получавших системной химиотерапии, к карбоплатину с паклитакселом плюс ретифанлимаб или плацебо. Медиана выживаемости без прогрессирования составила 9,3 против 7,4 месяца (отношение рисков 0,63; 95% ДИ 0,47–0,84). 15 мая 2025 г. FDA одобрило ретифанлимаб с карбоплатином и паклитакселом в качестве лечения первой линии в этой популяции (тем же письмом одобрено и применение в монотерапии после химиотерапии на основе платины, для чего в инструкции приводится отдельное одногруппное исследование POD1UM-202). В окончательном анализе общей выживаемости медианы составили 32,8 и 22,2 месяца (отношение рисков 0,75; 95% ДИ 0,55–1,01); в инструкции FDA от мая 2026 г. указано, что результаты по общей выживаемости не были статистически значимыми.

Данные актуальны по состоянию на октябрь 2026 г. · Сверено с первоисточниками, насколько это возможно

Пошаговый обзор ключевых вех (всего 10). Его можно приостановить или пройти самостоятельно.

Фильтр вехпоказаны все (25)
Вид лечения
Клиническая ситуация

Эпоха лучей

  1. 1941 · Истоки · Понимание болезниSt Mark's: анализ 55 плоскоклеточных раков ануса и анального каналаВ 1941 г. Габриэль (Gabriel) проанализировал 55 плоскоклеточных раков ануса и анального канала, поступивших в больницу St Mark's между 1922 и 1940 гг. Он разделил их на опухоли низкой, средней и высокой степени злокачественности, описал различия по полу и локализации и советовал выполнять биопсию и определять степень до выбора лечения.Gabriel (Proc R Soc Med 1941): 55 плоскоклеточных раков ануса и анального канала, поступивших в больницу St Mark's в 1922-1940 гг., 3,35% всех поступивших со злокачественными опухолями прямой кишки, анального канала и ануса; 27 мужчин, 28 женщин; средний возраст 61,7 года. Три степени; лучшие результаты — при ранних опухолях низкой степени, леченных интерстициальным введением игл с радием; три пятилетних выживших при средней и высокой степенях, все после иссечения прямой кишки.

Химиотерапия

  1. 1974 · Лечение · Лучевая терапияНигро: химиотерапия с облучением при раке анального каналаВ 1974 г. Нигро и его коллеги опубликовали предварительный отчет о сочетании химиотерапии и облучения при раке анального канала. В 1984 г. Нигро написал, что к 1975 г. радикальную операцию рутинно уже не выполняли, а облучение и химиотерапия без операции, по-видимому, не менее эффективны, чем радикальная операция, у большинства людей. Обзор 2026 г. называет работу 1974 г. знаковой.Nigro et al, Dis Colon Rectum 1974 (предварительный отчет; аннотации нет). Более поздние серии: 19 пациентов получили химиотерапию и облучение, затем соответствующую операцию (1981); 104 пациента, из них 44 лечила группа автора, остальные описаны по анкете (1984), радикальную операцию к 1975 г. рутинно не выполняли. Обзор 2026 г. описывает схему как предоперационные фторурацил и митомицин C с 30 Гр. Серии случаев; рандомизированного сравнения нет.
  2. 1975 · Понимание · Понимание болезниСтадирование рака анального канала: Paradis 1975 и AJCC 8-е изданиеВ 1975 г. в хирургической серии представили систему стадирования рака анального канала; исторический обзор 2026 г. описывает ту эпоху как время без общепринятой системы. AJCC 8-го издания стадирует рак анального канала по размеру опухоли, лимфатическим узлам и отдаленному распространению. В крупном исследовании химиолучевой терапии категория TN предсказывала выживаемость, рецидив и неудачу по колостоме.Paradis (Surg Gynecol Obstet 1975) представил систему стадирования рака анального канала. TNM AJCC 8-го издания в изложении NCI PDQ: T1 до 2 см, T2 свыше 2 до 5 см, T3 свыше 5 см, T4 с инвазией соседних органов; N1 паховые, мезоректальные или подвздошные узлы; стадия 0 — HSIL (Tis). RTOG 98-11 (Gunderson 2013): 620 анализируемых; ОВ, БРВ и LRF P<0,0001 по категориям TN; 3-летняя неудача по колостоме 11% для T2N0 и T2N+, 26% для T4N0.

Молекулярные истоки

  1. 1987 · Понимание · Понимание болезни⚑ требует проверкиДНК ВПЧ 16 при плоскоклеточном раке анального канала, 1987–1989У письма в Lancet 1987 г. «Human papillomavirus type 16 DNA in anal squamous cell carcinoma» аннотации нет. Серия 1989 г. обнаружила ДНК ВПЧ 16 в 23 из 41 такого рака и ни в одной нераковой анальной ткани; другое исследование 1989 г. описало анальный предрак (AIN) как возможную параллель предраку шейки матки.Palmer (письмо в Lancet 1987): ДНК ВПЧ 16 при плоскоклеточном раке анального канала (только название). Palmer (Dis Colon Rectum 1989): 45 первичных злокачественных опухолей анального канала исследованы методами Southern blot и dot blot; ДНК ВПЧ 16 в 23 из 41 плоскоклеточного рака (56%), ВПЧ 18 в 2 из 41 (5%), ВПЧ 6 или 11 ни в одном. Scholefield (Lancet 1989): AIN у 23 из 82 пациентов с анальной инфекцией ВПЧ; 17 из 28 гомосексуальных против 1 из 26 гетеросексуальных мужчин.
  2. 1987 · Понимание · Понимание болезниСлучай — контроль: рак анального канала, половая история и ВПЧВ двух исследованиях «случай — контроль» сравнили людей с раком анального канала и без него. Исследование 1987 г. связало рак анального канала с рецептивным анальным половым контактом у мужчин, генитальными бородавками и курением. Исследование 1997 г. в Дании и Швеции обнаружило ВПЧ высокого канцерогенного риска, прежде всего ВПЧ 16, в большинстве исследованных образцов, но ни в одной аденокарциноме прямой кишки.Daling (NEJM 1987): 148 человек с раком анального канала и 166 контролей с раком ободочной кишки; относительный риск 33,1 (95% ДИ 4,0–272,1) для рецептивного анального контакта у мужчин, 1,8 (0,7–4,2) для анального контакта у женщин; текущее курение 7,7 у женщин, 9,4 у мужчин. Frisch (NEJM 1997, Дания и Швеция): 324 женщины и 93 мужчины, 534 контроля с аденокарциномой прямой кишки и 554 популяционных; ВПЧ высокого канцерогенного риска, прежде всего ВПЧ 16, в 84% образцов.
  3. 1989 · Лечение · ХимиотерапияПлатина с фторпиримидином при метастатическом раке анального каналаПубликация 1989 г. о клинических случаях описала цисплатин с фторпиримидином при метастазах рака анального канала в печень, а французская серия 1999 г. из 19 человек, леченных между 1985 и 1996 гг., сообщила об ответах опухоли примерно у двух из трех оцененных. Эти небольшие неконтролируемые отчеты — ранние данные о химиотерапии платиной с фторпиримидином при метастатическом раке анального канала.Серия, не исследование. Faivre 1999 (Gustave-Roussy, англоязычная аннотация): 19 пациентов с метастатическим плоскоклеточным раком анального канала, леченных в 1985-1996 гг., цисплатин 100 мг/м2 в день 2 плюс непрерывная инфузия фторурацила каждые 4 недели; оценены 18. Частота ответа 66% (как напечатано; 1 полный, 11 частичных); медиана выживаемости 34,5 месяца, актуарная выживаемость 62,2% через 1 год и 32,2% через 5 лет. Ajani 1989: описание клинических случаев (только название).
  4. 1996 · Лечение · Лучевая терапияACT I и EORTC 22861: лучевая терапия отдельно или химиолучеваяВ 1990-х два рандомизированных исследования при раке анального канала сравнили лучевую терапию отдельно и с фторурацилом и митомицином. В более крупном британском неудача местного лечения наступила у 59 из 100 человек после лучевой терапии и у 36 из 100 после химиолучевой. В европейском полная ремиссия выросла с 54 до 80 из 100. Преимущества по общей выживаемости не показало ни одно.ACT I (N=585; 45 Гр с фторурацилом и митомицином или без них): неудача местного лечения 59% против 36% (относительный риск 0,54, 95% ДИ 0,42–0,69; p<0,0001); смерть от рака анального канала 0,71 (0,53–0,95); общая выживаемость 0,86 (0,67–1,11; p=0,25). EORTC 22861 (N=110): полная ремиссия 54% против 80%; локорегионарный контроль p=0,02; интервал без колостомы p=0,002. ACT I через 13,1 года: локорегионарный рецидив ОР 0,46 (0,35–0,60); общая выживаемость ОР 0,86 (0,70–1,04).
  5. 1996 · Лечение · Лучевая терапия⚑ требует проверкиRTOG 87-04/ECOG: митомицин в дополнение к фторурацилу и облучениюВ межгрупповом исследовании США проверяли, помогает ли добавление митомицина к фторурацилу и лучевой терапии людям с раком анального канала. Через четыре года колостома была реже в группе митомицина (около 9 из 100 против 22 из 100), и больше людей были без признаков заболевания, но тяжелая токсичность встречалась чаще.RTOG/ECOG, III фаза (рандомизировано 310, оценены 291): лучевая терапия 45–50,4 Гр с фторурацилом, с митомицином или без него. Через 4 года, митомицин против только фторурацила: безрецидивная выживаемость 73% против 51% (P=0,0003), выживаемость без колостомы 71% против 59% (P=0,014), частота колостомии 9% против 22% (P=0,002); токсичность 4-й и 5-й степени 23% против 7% (P ≤ 0,001). Значимой разницы в общей выживаемости через 4 года нет. Химиолучевая терапия спасения: без признаков заболевания 12 из 24 оцененных.

Таргетная терапия

  1. 1998 · Понимание · Понимание болезниАнальный HSIL и заболеваемость раком при ВИЧ и в когортах МСМКогортное исследование в Сан-Франциско 1998 г. показало, что у 49% ВИЧ-положительных и 17% ВИЧ-отрицательных гомосексуальных и бисексуальных мужчин (термины статьи) в течение четырех лет развился анальный предрак (HSIL). Более поздние североамериканские когорты сообщали о гораздо более высокой заболеваемости раком анального канала при ВИЧ, а анализ 2024 г. — о ее снижении среди людей с ВИЧ в США.Palefsky (AIDS 1998), когорта UCSF из 346 ВИЧ-положительных и 262 ВИЧ-отрицательных мужчин: 4-летняя заболеваемость HSIL 49% (95% ДИ 41–56) против 17% (12–23). Silverberg (CID 2012), 13 североамериканских когорт: рак анального канала на 100 000 человеко-лет 131 у ВИЧ-инфицированных МСМ, 46 у других ВИЧ-инфицированных мужчин, 2 у ВИЧ-неинфицированных мужчин; скорректированный RR 80,3 (42,7–151,1) для ВИЧ-инфицированных МСМ. Deshmukh (JNCI 2024): заболеваемость среди людей с ВИЧ в США снижалась на 2,2% в год.
  2. 2008 · Пересмотр · Лучевая терапияRTOG 98-11: химиолучевая терапия с цисплатином не превосходитВ исследовании США с участием 682 человек при раке анального канала сравнили фторурацил, митомицин и лучевую терапию с фторурацилом, цисплатином и лучевой терапией. Первый отчет 2008 г. не выявил значимой разницы в пятилетней безрецидивной и общей выживаемости, а колостом при цисплатине было больше. Долгосрочное обновление 2012 г. сообщило о лучшей безрецидивной и общей выживаемости с митомицином.RTOG 98-11 (III фаза, N=682; химиолучевая терапия с фторурацилом на основе митомицина против цисплатина). Отчет 2008 г. (медиана наблюдения 2,51 года; пригодных для оценки 644): 5-летняя БРВ 60% против 54% (P=0,17), ОВ 75% против 70% (P=0,10), колостома 10% против 19% (P=0,02). Долгосрочное обновление 2012 г. (649 анализируемых): 5-летняя БРВ 67,8% против 57,8% (P=0,006), ОВ 78,3% против 70,7% (P=0,026).
  3. 2010 · Выявление · Выявление и профилактикаВакцина против ВПЧ: рак анального канала и AIN в показаниях (FDA 2010)22 декабря 2010 г. регулятор США добавил в инструкцию Gardasil профилактику анального предрака (AIN) и рака анального канала, вызванных ВПЧ 16 и 18, для возраста от 9 до 26 лет. Основанием было рандомизированное исследование у 602 молодых мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами: при вакцинации анальных предраков выявлено меньше; все проанализированные случаи были предраком.FDA одобрило дополнение к Gardasil 22 дек. 2010 г. по данным анального подисследования V501-020 (NEJM, 2011): 602 мужчины, имеющих половые контакты с мужчинами, 16–26 лет, рандомизированы на четырехвалентную вакцину или плацебо. Эффективность против AIN, связанной с ВПЧ 6/11/16/18: 50,3% (95% ДИ 25,7–67,2) «по назначенному лечению», 77,5% (39,6–93,3) «согласно протоколу»; против AIN 2-й или 3-й степени: 54,2% (18,0–75,3) и 74,9% (8,8–95,4).

Иммунотерапия

  1. 2012 · Пересмотр · Лучевая терапияACCORD 03: индукционная химиотерапия и более высокая доза бустаВо французском исследовании 307 человек с местнораспространенным раком анального канала проверили два дополнительных шага: два цикла химиотерапии перед химиолучевой терапией и более высокий буст лучевой терапии. Ни один не показал явного преимущества по выживаемости без колостомы через пять лет.ACCORD 03 (III фаза, факториальный дизайн 2 × 2, N=307; опухоли 40 мм и более или менее 40 мм с N1-3M0): два цикла индукции фторурацилом и цисплатином или без нее и стандартный (15 Гр) или повышенный (20–25 Гр) буст. Медиана наблюдения 50 месяцев. 5-летняя выживаемость без колостомы в группах A–D: 69,6%, 82,4%, 77,1% (референтная группа C) и 72,7%. С индукцией и без нее 76,5% против 75,0% (P=0,37); стандартный и повышенный буст 73,7% против 77,8% (P=0,067).
  2. 2012 · Лечение · Лучевая терапияRTOG 0529: IMRT с dose painting, фторурацил и митомицинRTOG 0529 проверило IMRT с dose painting, прицельную лучевую терапию, с фторурацилом и митомицином у 63 человек с раком анального канала. Цель — снизить минимум на 15% частоту умеренных и более тяжелых кишечных и мочевых побочных эффектов относительно обычной группы более раннего исследования — не достигнута. Тяжелые кожные и кишечные эффекты были реже, чем в той группе (косвенное сравнение).RTOG 0529 (II фаза, одна группа; включено 63, пригодны для оценки 52; T2-4N0-3M0): IMRT с dose painting с фторурацилом и митомицином-C. Первичная конечная точка (снижение минимум на 15% острых нежелательных явлений ЖКТ и мочеполовой системы 2-й степени и выше по сравнению с обычной группой RTOG 9811) не достигнута: 77% против 77%. Дерматологические 3-й степени и выше 23% против 49% (P<0,0001); желудочно-кишечные 3-й степени и выше 21% против 36% (P=0,0082). Медиана наблюдения 7,9 года: 5-летняя БРВ 70%, ОВ 76%.
  3. 2013 · Пересмотр · Лучевая терапияACT II: цисплатин и поддерживающая химиотерапия не дали пользыACT II, которое авторы называют крупнейшим на сегодня исследованием рака анального канала, задало два вопроса в группе из 940 человек: лучше ли цисплатин митомицина вместе с фторурацилом и лучевой терапией и помогает ли дальнейшая химиотерапия после нее? Около девяти из десяти человек имели полный ответ через 26 недель с любым препаратом, а поддерживающая терапия не улучшила выживаемость без прогрессирования.ACT II (III фаза, открытое, факториальный дизайн 2 × 2, N=940): фторурацил и 50,4 Гр с митомицином или цисплатином, в каждой группе с двумя курсами поддерживающей терапии или без них. Полный ответ через 26 недель 90,5% против 89,6% (разница -0,9%, 95% ДИ от -4,9 до 3,1; p=0,64); токсические эффекты 3–4-й степени 71% против 72%. 3-летняя ВБП 74% с поддерживающей терапией и 73% без нее (ОР 0,95; 0,75–1,21; p=0,70). Медиана наблюдения 5,1 года.
  4. 2017 · Лечение · ИммунотерапияNCI9673: ниволумаб при ранее леченном метастатическом анальном ракеВ исследовании II фазы в США у 37 человек с метастатическим плоскоклеточным раком анального канала, рефрактерным к лечению, антитело против PD-1 ниволумаб уменьшило опухоли примерно у каждого четвертого, включая два полных ответа. О серьезных нежелательных явлениях не сообщалось. Группы сравнения в исследовании не было.II фаза с одной группой в десяти академических центрах США: ниволумаб 3 мг/кг каждые 2 недели при метастатическом SCCA, рефрактерном к лечению; обследовано 39, включено и пролечено 37. ЧОО (первичная, RECIST 1.1) 24% (95% ДИ 15–33): 2 полных и 7 частичных ответов. Нежелательные явления 3-й степени: анемия (n=2), утомляемость, сыпь и гипотиреоз (по n=1); о серьезных нежелательных явлениях не сообщалось.
  5. 2018 · Лечение · ХимиотерапияEpitopes-HPV02: доцетаксел-цисплатин-фторурацил, распространенный ракВ исследовании II фазы во Франции у 66 леченых взрослых с распространенным плоскоклеточным раком анального канала, не получавших химиотерапию, трехкомпонентная схема (доцетаксел, цисплатин и фторурацил) оставила почти половину живыми и без прогрессирования через год. Тяжелые побочные эффекты отмечены у семи из десяти человек и были реже при модифицированной схеме.II фаза с одной группой в 25 центрах Франции: метастатический или неоперабельный местнорецидивирующий плоскоклеточный рак анального канала без предшествующей химиотерапии, ECOG 0-1; стандартная DCF (n=36) или модифицированная DCF (n=30) по рекомендации врача. Первичная конечная точка достигнута: живы и без прогрессирования через 12 месяцев 31 из 66 (47%). Нежелательные явления 3–4-й степени 70% в целом (83% при стандартной, 53% при модифицированной); фебрильная нейтропения у 14% при стандартной DCF и ни у кого при модифицированной.
  6. 2019 · Лечение · ХирургияБПЭ спасения после химиолучевой терапии: данныеКогда рак анального канала сохраняется или возвращается после химиолучевой терапии, обычной операцией спасения является брюшно-промежностная экстирпация. Данные — только ретроспективные серии случаев. Обзор 2019 г. по 28 сериям сообщил о медианной пятилетней выживаемости от 45% до 51%, а объединенный анализ 18 исследований 2026 г. — о пятилетней выживаемости 46% при значительных послеоперационных осложнениях.Систематический обзор Ko 2019 по 28 ретроспективным сериям случаев (от 9 до 111 пациентов в каждой): медианная 5-летняя ОВ после БПЭ спасения 45,0% (персистирующее заболевание) и 51,0% (рецидивное); медианная 5-летняя БРВ 44,0%; медианный локорегионарный рецидив 23,5%. Метаанализ долей Belfort 2026 (18 исследований, 1 013 пациентов): объединенная 5-летняя ОВ 46,43% (95% ДИ 38,03–55,04); крупные осложнения 27,97%; 30-дневная летальность 1,18%.

Прецизионная и инженерная терапия

  1. 2020 · Лечение · ХимиотерапияInterAACT: карбоплатин-паклитаксел против цисплатин-фторурацилУ 91 взрослого с распространенным раком анального канала, ранее не получавшего химиотерапию, карбоплатин с паклитакселом и цисплатин с фторурацилом уменьшили опухоли у сходной доли — около шести из десяти. Карбоплатин-паклитаксел вызывал меньше серьезных побочных эффектов, а медиана выживаемости была больше (около 20 против 12 месяцев), что авторы назвали тенденцией. Они предложили считать его новым стандартом лечения.Рандомизированное исследование II фазы (N=91), распространенный рак анального канала без предшествующей химиотерапии: цисплатин 60 мг/м2 с фторурацилом (n=46) против карбоплатина AUC 5 с еженедельным паклитакселом (n=45). ЧОО (первичная; 35 и 39 пригодных для оценки ответа) 57% против 59%. Медиана ВБП 5,7 против 8,1 мес.; медиана ОВ 12,3 против 20 мес. (нескорректированное ОР 2,00 для цисплатина с фторурацилом, 95% ДИ 1,15–3,47, p=0,014). Серьезные нежелательные явления 62% против 36% (p=0,016).
  2. 2022 · Лечение · Выявление и профилактикаANCHOR: лечение анального HSIL при ВИЧ против активного наблюденияВ ANCHOR люди, живущие с ВИЧ, в возрасте 35 лет и старше с подтвержденным биопсией анальным предраком высокой степени (HSIL) были рандомизированы на лечение предрака или наблюдение без лечения. Рак анального канала диагностирован у 9 человек в группе лечения и у 21 в группе наблюдения. Исследование проверяло лечение известного предрака, а не сам скрининг.ANCHOR (NEJM 2022): III фаза, 25 центров США; люди с ВИЧ в возрасте 35 лет и старше с подтвержденным биопсией анальным HSIL рандомизированы 1:1 на лечение HSIL или активное наблюдение; проанализированы 4446 из 4459, медиана наблюдения 25,8 месяца. Прогрессирование до рака анального канала: 9 случаев (173 на 100 000 человеко-лет, 95% ДИ от 90 до 332) при лечении против 21 (402, 262–616) при наблюдении; частота ниже на 57% (95% ДИ от 6 до 80; P=0,03, лог-ранговый критерий).
  3. 2022 · Лечение · ИммунотерапияKEYNOTE-158: пембролизумаб при ранее леченном раке анального каналаВ когорте с раком анального канала исследования II фазы KEYNOTE-158 112 человек с ранее леченным распространенным плоскоклеточным раком получали антитело против PD-1 пембролизумаб. Ответ опухоли отмечен примерно у каждого девятого, в основном у людей с PD-L1-положительными опухолями. Группы сравнения не было.Нерандомизированное мультикогортное исследование II фазы, когорта A при плоскоклеточном раке анального канала (38 центров по всем когортам): пембролизумаб 200 мг каждые 3 недели до 2 лет у 112 включенных и пролеченных пациентов после неудачи стандартной терапии или ее непереносимости либо при отсутствии таковой. ЧОО (первичная, RECIST 1.1) 11% (95% ДИ 6-18); 15% (8-25) у 75 с PD-L1-положительными опухолями; 3% (0-17) у 30 с PD-L1-отрицательными опухолями. Нежелательные явления 3–4-й степени 18%; дата отсечения данных 27 июня 2019 г.
  4. 2022 · Лечение · ИммунотерапияPOD1UM-202: ретифанлимаб после химиотерапии на основе платиныВ исследовании II фазы у 94 человек с плоскоклеточным раком анального канала, прогрессировавшим после химиотерапии на основе платины, антитело против PD-1 ретифанлимаб уменьшило опухоли примерно у каждого седьмого. FDA одобрило монотерапию в мае 2025 г.; в информации о препарате в ЕС указана только комбинация в первой линии.II фаза с одной группой (N=94), SCAC с прогрессированием после химиотерапии на основе платины или не подходящий для нее: ретифанлимаб 500 мг каждые 4 недели. ЧОО (первичная, независимая оценка) 13,8% (95% ДИ 7,6–22,5): 1 полный и 12 частичных ответов; медиана длительности ответа 9,5 мес.; медиана ВБП 2,3 мес. и ОВ 10,1 мес. при медиане наблюдения 7,1 мес. ЧОО по инструкции FDA 14% (95% ДИ 8-23). Монотерапия одобрена 15 мая 2025 г.
  5. 2024 · Выявление · Выявление и профилактикаКонсенсус-рекомендации IANS: скрининг рака анального канала по рискуВ 2024 г. Международное общество по анальной неоплазии (IANS) опубликовало согласительные рекомендации о том, кого следует обследовать на рак анального канала. Они задают возраст начала по группам риска, например 35 лет для мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и трансгендерных женщин с ВИЧ и 45 лет для других людей с ВИЧ, и описывают тесты и показания к направлению на аноскопию.Согласительные рекомендации IANS (Int J Cancer 2024) с порогами риска, взятыми из оценок заболеваемости раком анального канала по возрасту в группах. Скрининг с 35 лет: МСМ и трансгендерные женщины с ВИЧ; с 45 лет: другие люди с ВИЧ, а также МСМ и трансгендерные женщины без ВИЧ; через 10 лет после трансплантации солидного органа; в течение 1 года после предрака или рака вульвы. Цитология, тестирование на ВПЧ высокого канцерогенного риска (hrHPV) или совместное тестирование; определены пороги направления на аноскопию высокого разрешения.
  6. 2025 · Лечение · Лучевая терапияPLATO-ACT4: сниженная доза химиолучевой терапии, 6 месяцевPLATO-ACT4 проверяет, достаточно ли сниженной дозы лучевой терапии при небольших опухолях анального канала без поражения лимфатических узлов. Первый отчет охватывает шесть месяцев: около девяти из десяти человек имели полный клинический ответ при любой дозе. Главный вопрос — не возвращается ли рак при сниженной дозе; эти трехлетние результаты еще ожидаются.PLATO-ACT4 (II фаза, две группы без формального сравнения, рандомизация 1:2; T1-2 до 4 см, N0-Nx, M0; 160 в первичном анализе): IMRT в стандартной дозе 50,4 Гр за 28 фракций против сниженной дозы 41,4 Гр за 23 фракции, с митомицином и капецитабином. Полный клинический ответ через шесть месяцев 87% (46 из 53) против 92% (89 из 97); острая токсичность 3-й степени и выше 46% против 35%. Первичная конечная точка, 3-летняя локорегионарная неудача лечения, ожидается.
  7. 2025 · Лечение · ИммунотерапияРетифанлимаб, карбоплатин и паклитаксел, первая линия (POD1UM-303)У 308 взрослых с плоскоклеточным раком анального канала, который вернулся или распространился и еще не лечился химиотерапией, добавление иммунотерапии ретифанлимабом к карбоплатину и паклитакселу отсрочило прогрессирование: примерно с семи до девяти месяцев. Итоговое сравнение выживаемости говорило в пользу ретифанлимаба (около 33 против 22 месяцев), но не достигло статистической значимости.III фаза, двойное слепое, N=308, без предшествующей химиотерапии, неоперабельный местнорецидивирующий или метастатический SCAC: карбоплатин и паклитаксел с ретифанлимабом 500 мг или плацебо каждые 4 недели. Первичная ВБП (независимая оценка): медиана 9,3 против 7,4 мес., ОР 0,63 (95% ДИ 0,47–0,84), односторонний p=0,0006. Промежуточный анализ ОВ: ОР 0,70 (0,49–1,01); итоговая ОВ: медиана 32,8 против 22,2 мес., ОР 0,75 (0,55–1,01), не значимо; 77 пациентов группы плацебо перешли на ретифанлимаб. Нежелательные явления 3-й степени и выше 83,1% против 75,0%.
  8. 2026 · Пересмотр · ИммунотерапияNCI9673, часть B: ипилимумаб к ниволумабу, выгода не показанаВ рандомизированном исследовании II фазы у 100 человек с рефрактерным неизлечимым раком анального канала добавление ипилимумаба к ниволумабу значимо не улучшило ни ответ, ни выживаемость без прогрессирования, ни общую выживаемость. Тяжелые (3-й степени и выше) связанные с лечением побочные эффекты при комбинации встречались примерно вдвое чаще: примерно у одного из четырех против одного из восьми.Рандомизированное исследование II фазы (N=100; 52 против 48), рефрактерный неизлечимый рак анального канала: ниволумаб 480 мг каждые 4 недели отдельно или с ипилимумабом 1 мг/кг каждые 8 недель. Первичная ВБП (односторонняя альфа 0,1): медиана 2,9 против 3,7 мес., ОР 0,86 (интервал 0,60-1,23), P=0,25. Частота ответа 17,4% против 21,5% (P=0,89). Медиана ОВ 15,9 против 20,0 мес., ОР 0,98 (90% ДИ 0,63-1,51). Связанные с лечением нежелательные явления 3-й степени и выше 12% против 25%.

Тогда и сейчас

  • 5-летняя относительная выживаемость · США, регистры SEER 8

    • 63,28%

      1975 (наблюдаемое значение)

    • 71,27%

      2018 (наблюдаемое значение; последний наблюдаемый год в таблице)

    Рак анального канала, все расы, оба пола; ряд пятилетней относительной выживаемости SEER 8 (1975–2018 гг.) на странице SEER Cancer Stat Facts по раку анального канала. На странице не указаны ни возрастной диапазон, ни распределение по стадиям для этого ряда.

    Относительная выживаемость не учитывает смерти от других причин. «Observed» — название, которым в таблице обозначено значение за год, в отличие от модельного значения тренда Joinpoint в соседнем столбце. Столбец озаглавлен «Year», а в примечании к графику указано лишь «1975-2018»; на странице не сказано, что год — это год постановки диагноза. На странице нет числа случаев и доверительных интервалов для значений по годам, а наблюдаемые значения сильно колеблются от года к году (от 48,64% в 1981 г. до 75,96% в 2016 г.): отдельный год — шумная начальная или конечная точка, поэтому модельные значения тренда за те же два года (56,87% в 1975 г., 73,11% в 2018 г.) показаны отдельно. Выживаемость, измеряемая от постановки диагноза, может меняться как из-за более раннего выявления и состава случаев, так и из-за лечения, а на странице не сказано, какая часть изменения в этом ряду обусловлена лечением, стадией на момент диагноза или иными факторами, поэтому это не мера эффекта лечения; следует читать вместе со значениями смертности. Использованы наблюдаемые значения, поскольку записи таблицы за 2019–2023 гг. — только модельные значения тренда. Сравнивать следует только с другими значениями этого же ряда SEER 8.

    Источник

  • 5-летняя относительная выживаемость · США, регистры SEER 8

    • 56,87%

      1975 (модельное значение тренда)

    • 73,11%

      2018 (модельное значение тренда)

    Модельные значения тренда Joinpoint для того же ряда SEER 8 по раку анального канала (все расы, оба пола).

    Это расчетные значения: в примечании к графику сказано, что линии тренда рассчитаны по исходным показателям с помощью программы Joinpoint Survival Model, поэтому это результат моделирования, а не наблюдения, и они сглаживают колебания наблюдаемых значений от года к году (показаны отдельно). В таблице также приведены модельные значения за 2019–2023 гг. (от 73,42% до 74,64%) для лет, по которым нет наблюдаемого значения. Действуют те же ограничения, что и для наблюдаемых значений: на странице не сказано, что год — это год постановки диагноза, и рост ни с какой причиной не связывается. Сравнивать следует только с другими значениями этого же ряда SEER 8.

    Источник

  • 5-летняя относительная выживаемость · США, SEER 21 (без Иллинойса)

    • 70,9%

      2016–2022, все стадии

    • 85%

      2016–2022, локализованная стадия

    • 70,1%

      2016–2022, регионарная стадия

    • 36,5%

      2016–2022, отдаленная стадия

    • 65,1%

      2016–2022, стадия не определена

    Рак анального канала, все расы, оба пола; SEER 21 (без Иллинойса), 2016–2022 гг.; значения по стадиям используют SEER Combined Summary Stage. Распределение по стадиям в таблице стадий на странице: локализованная 39%, регионарная 38%, отдаленная 14%, стадия не определена 8% (в тексте страницы для локализованной стадии указано 39,5%).

    Относительная выживаемость не учитывает смерти от других причин. Это другой набор регистров и другой период, чем в ряду SEER 8 выше: эти два ряда нельзя склеивать или вычитать один из другого. Показатель «At a Glance» на странице (70,9%) и ее таблица выживаемости по стадиям используют этот ряд. На странице сказано, что стадия при постановке диагноза сильно влияет на продолжительность жизни; значения по стадиям описывают распространенность заболевания на момент диагноза и не являются мерой эффекта лечения.

    Источник

  • Смертность, стандартизованная по возрасту · США

    • 0,04на 100 000

      1975 (наблюдаемое значение)

    • 0,37на 100 000

      2024 (наблюдаемое значение; последний год в таблице)

    Рак анального канала, все расы, оба пола; возрастно-стандартизованный показатель смертности по данным о смертности в США (столбец «Death Rate - U.S.» таблицы на странице), а не по данным регистров SEER.

    Показатели смертности описывают все население США и отсчитываются не от даты постановки диагноза, поэтому на них не влияет опережение диагностики (lead time), как на выживаемость от постановки диагноза; на странице изменение ни с какой причиной не связывается (на этот показатель влияют заболеваемость, выявление, лечение и кодирование). Показатель 1975 г. очень низок, поэтому процентные изменения относительно этого года не имеют смысла. Модельные значения тренда — 0,03 (1975) и 0,40 (2024); наибольшее наблюдаемое значение — 0,40 (2021), затем 0,38 (2022) и 0,37 как в 2023, так и в 2024 г. В тексте страницы сказано, что возрастно-стандартизованные показатели смертности в 2015–2024 гг. росли в среднем на 3,9% в год, и приведено 0,4 на 100 000 для смертей за 2020–2024 гг. Выживаемость (выше) и смертность измеряют разное и показаны вместе, но не объединены.

    Источник

На показатели выживаемости влияют более раннее выявление (опережение диагностики, lead time) и гипердиагностика, а также изменения в том, у кого устанавливают диагноз. При раке, для которого проводится скрининг, их следует оценивать вместе со смертностью.

Цепочки доказательств

Цепочка прослеживает одну определённую популяцию и клиническую ситуацию: каждое новое исследование сравнивается с тем, что считалось стандартом в тот момент. Сравнивайте данные только внутри цепочки и воспринимайте любое сравнение как иллюстративное.

Рак анального канала: только лучевая терапия или химиолучевая терапия

Взрослые с эпидермоидным (плоскоклеточным) раком анального канала, получавшие только лучевую терапию или лучевую терапию с фторурацилом и митомицином. Правила включения различаются: в ACT I включали раки анального канала и края ануса с опухолями T1; в EORTC 22861 — заболевание T3-4 N0-3 или T1-2 N1-3. · Локализованный процесс · конечная точка: Locoregional failure

Результаты разных исследований нельзя сравнивать между собой.

Чем ниже, тем лучше. Показан только ACT I: значение — частота локорегионарного рецидива через 5 лет по отчету с 13-летним наблюдением, лучевая терапия отдельно против лучевой терапии с фторурацилом и митомицином. Показатель «неудача местного лечения» в первоначальном отчете ACT I 1996 г. определен иначе и с ним не смешивается. EORTC 22861 указано, но не показано: в его аннотации приведен полный ответ первичной опухоли — другая конечная точка — и нет значений локорегионарного рецидива по группам. Отчет Нигро (Nigro) 1974 г. — одногруппная серия без группы сравнения, поэтому значения для него нет. Два рандомизированных исследования различаются критериями включения и схемой лучевой терапии: в EORTC 22861 назначали 45 Гр, 6-недельный перерыв, затем буст, а в ACT I — 45 Гр с бустом для пациентов с хорошим ответом и операцию спасения для пациентов с плохим ответом. Сравнивать следует только две группы внутри каждого исследования.

Каждая пара — одно исследование: его контрольная и экспериментальная группы. Вчерашняя экспериментальная группа нередко становится сегодняшним контролем. Популяции, определения и сроки наблюдения различаются.

020406080100Locoregional failure через 60 мес. (%)1996ACT I
  • экспериментальная группа
  • контрольная группа
  • конечная точка отличается от конечной точки линии сравнения
  • ступенчатая линия через значения экспериментальных групп
Locoregional failure через 60 мес., доля. В этой линии сравнения 1 исследование. ACT I (1996): эксперимент 32,3% против контроля 57,1%
Таблица данных
ИсследованиеГодКонечная точкаКонтроль (%)Эксперимент (%)
ACT I1996Locoregional failure57,1%32,3%

Рак анального канала, радикальная химиолучевая терапия: митомицин, цисплатин и интенсивность лечения

Взрослые с карциномой анального канала, получавшие радикальную химиолучевую терапию. Правила включения различаются: эпидермоидная карцинома (RTOG/ECOG), карцинома анального канала со стратификацией по полу, статусу лимфатических узлов и диаметру опухоли (RTOG 98-11), плоскоклеточный рак ануса из 59 британских центров (ACT II), заболевание T2-4 N0-3 M0 (RTOG 0529) и местнораспространенное заболевание (ACCORD 03). · Местно-распространённый процесс · конечная точка: DFS

Результаты разных исследований нельзя сравнивать между собой.

Для безрецидивной выживаемости чем выше, тем лучше. Записи отвечают на разные вопросы и имеют разные контроли. В исследовании RTOG/ECOG проверяли добавление митомицина к фторурацилу и лучевой терапии (контроль: химиолучевая терапия с фторурацилом); в RTOG 98-11 и ACT II проверяли цисплатин вместо митомицина (контроль: химиолучевая терапия с митомицином). Различаются также конечные точки и сроки: в RTOG/ECOG — 4-летняя безрецидивная выживаемость; в RTOG 98-11 — 5-летняя безрецидивная выживаемость по первичному отчету 2008 г. (его долгосрочное обновление 2012 г. — отдельный результат, приведший к иному выводу о безрецидивной и общей выживаемости, и не показано); в ACT II — полный ответ через 26 недель, то есть частота ответа, объединенная по группам поддерживающей терапии и показанная отдельным маркером. Цисплатин в RTOG 98-11 давали как индукцию плюс одновременно с лучевой терапией, а в ACT II — только одновременно, причем ACT II было также факторным исследованием 2 × 2 с фактором поддерживающей терапии (не показан). На общей оси показаны только записи для одного и того же ориентира; остальные перечислены. RTOG 0529 — одногруппное исследование II фазы, которое сравнивали с группой митомицина в RTOG 98-11 в сравнении между исследованиями, а ACCORD 03 (индукционная химиотерапия и доза буста, выживаемость без колостомы) не имеет результата по безрецидивной выживаемости; оба перечислены без значений. ACCORD 03 остается помеченным как требующий проверки: исправление (erratum) к его отчету не прочитано, поэтому число пациентов не подтверждено. Эпохи, критерии включения и техника лучевой терапии различаются; сравнивать следует только группы внутри каждого исследования.

Каждая пара — одно исследование: его контрольная и экспериментальная группы. Вчерашняя экспериментальная группа нередко становится сегодняшним контролем. Популяции, определения и сроки наблюдения различаются.

020406080100DFS через 48 мес. (%)1996RTOG 87-04/ECOG
  • экспериментальная группа
  • контрольная группа
  • конечная точка отличается от конечной точки линии сравнения
  • ступенчатая линия через значения экспериментальных групп
DFS через 48 мес., доля. В этой линии сравнения 1 исследование. RTOG 87-04/ECOG (1996): эксперимент 73% против контроля 51%
Таблица данных
ИсследованиеГодКонечная точкаКонтроль (%)Эксперимент (%)
RTOG 87-04/ECOG1996DFS51%73%
RTOG 98-112008DFS (не показано на графике: другой показатель или момент времени)60%54%
ACT II2013Complete response of the primary tumour (отличается от линии сравнения) (не показано на графике: другой показатель или момент времени)90,5%89,6%

Распространенный плоскоклеточный рак анального канала, системная терапия первой линии

Взрослые с неоперабельным местно-рецидивирующим или метастатическим плоскоклеточным раком анального канала, не получавшие системной терапии по поводу распространенного заболевания (InterAACT; POD1UM-303, где допускались пациенты с ВИЧ при хорошем контроле). · Метастатический процесс · конечная точка: PFS

Результаты разных исследований нельзя сравнивать между собой.

Эпохи, дизайны, контрольные группы и методы оценки различаются, и медианы нельзя сопоставлять цепочкой между исследованиями. InterAACT (2013–2017 гг.) было рандомизированным исследованием II фазы, первичной конечной точкой которого была частота ответа; выживаемость без прогрессирования была вторичной конечной точкой в иерархической модели, и ее различие не было статистически значимым (нескорректированное отношение рисков 1,27; 95% ДИ 0,75–2,14; в статье не названа референтная группа). В статье не названа контрольная группа, поэтому показанные роли контрольной и экспериментальной групп — условность отображения. Частота ответа анализировалась в модифицированной популяции «по назначенному лечению» (35 и 39 пациентов), а отношение рисков для общей выживаемости (2,00 нескорректированное; 1,78 с поправкой на факторы стратификации, с интервалом, включающим 1) было вторичным, поисковым результатом при малом числе событий. POD1UM-303 было двойным слепым исследованием III фазы ретифанлимаба или плацебо, добавленных к карбоплатину с паклитакселом, с первичной конечной точкой — выживаемостью без прогрессирования по независимой оценке; допускались пациенты с ВИЧ при хорошем контроле; показанные значения — его первичный анализ. Эти два исследования различаются эпохой, критериями включения и конечной точкой, поэтому сопоставимы только группы внутри каждого исследования. Epitopes-HPV02 — одногруппное исследование II фазы доцетаксела, цисплатина и фторурацила, указано без значений.

Каждая пара — одно исследование: его контрольная и экспериментальная группы. Вчерашняя экспериментальная группа нередко становится сегодняшним контролем. Популяции, определения и сроки наблюдения различаются.

02468101214PFS, медиана (мес.)20202025InterAACTPOD1UM-303
  • экспериментальная группа
  • контрольная группа
  • конечная точка отличается от конечной точки линии сравнения
  • ступенчатая линия через значения экспериментальных групп
PFS, медиана. В этой линии сравнения 2 исследования. InterAACT (2020): эксперимент 8,1 мес. против контроля 5,7 мес.; POD1UM-303 (2025): эксперимент 9,3 мес. против контроля 7,4 мес.
Таблица данных
ИсследованиеГодКонечная точкаКонтроль (мес.)Эксперимент (мес.)
InterAACT2020PFS5,7 мес.8,1 мес.
POD1UM-3032025PFS7,4 мес.9,3 мес.

Распространенный плоскоклеточный рак анального канала после предшествующей системной терапии

Взрослые с рефрактерным неизлечимым раком анального канала, получавшие как минимум одну предшествующую системную терапию (в NCI9673, часть B, дополнительно требовалось отсутствие предшествующей иммунотерапии). Перечисленные здесь одногруппные исследования включали людей, у которых заболевание прогрессировало после стандартной терапии или которые не могли ее получать. · Рецидив / рефрактерное течение · конечная точка: PFS

Результаты разных исследований нельзя сравнивать между собой.

NCI9673, часть B — единственное рандомизированное сравнение в этой ситуации и единственная запись: ниволумаб с ипилимумабом против ниволумаба в монотерапии, первичная конечная точка — выживаемость без прогрессирования. Опубликованные доверительные интервалы для медиан — 90%-ные, а контроль — антитело к PD-1, а не плацебо или химиотерапия. Этот ряд отделен от первой линии, потому что популяции различаются. NCI9673, часть A, POD1UM-202 и когорта рака анального канала в KEYNOTE-158 — одногруппные исследования, сообщающие частоту ответа без группы сравнения; они перечислены без значений, и их не следует сравнивать между собой или с частью B, так как правила предшествующей терапии, критерии ответа и длительность наблюдения различаются. Веха по NCI9673, часть A, остается помеченной как требующая проверки, поскольку ее опубликованный 95% доверительный интервал частоты ответа не соответствует заявленному методу. Сравнивать следует только группы внутри каждого исследования.

Каждая пара — одно исследование: его контрольная и экспериментальная группы. Вчерашняя экспериментальная группа нередко становится сегодняшним контролем. Популяции, определения и сроки наблюдения различаются.

012345PFS, медиана (мес.)2026NCI9673 Part B
  • экспериментальная группа
  • контрольная группа
  • конечная точка отличается от конечной точки линии сравнения
  • ступенчатая линия через значения экспериментальных групп
PFS, медиана. В этой линии сравнения 1 исследование. NCI9673 Part B (2026): эксперимент 3,7 мес. против контроля 2,9 мес.
Таблица данных
ИсследованиеГодКонечная точкаКонтроль (мес.)Эксперимент (мес.)
NCI9673 Part B2026PFS2,9 мес.3,7 мес.

Анальное HSIL у людей с ВИЧ: лечение или активное наблюдение

Люди, живущие с ВИЧ, 35 лет и старше, с подтвержденным биопсией плоскоклеточным интраэпителиальным поражением высокой степени анального канала (HSIL), включенные в 25 центрах США (ANCHOR). · Профилактика · конечная точка: Progression to anal cancer

Результаты разных исследований нельзя сравнивать между собой.

Чем ниже, тем лучше. В ANCHOR лечение подтвержденного биопсией HSIL сравнивали с активным наблюдением у людей, живущих с ВИЧ, 35 лет и старше; это не проверка самого скрининга. Это единственное рандомизированное исследование в данном ряду, поэтому сравнения между исследованиями нет. Показанные значения — 48-месячная кумулятивная частота рака анального канала в двух группах, без доверительных интервалов. Результат относится к популяции исследования, и его не следует переносить на другие группы.

Каждая пара — одно исследование: его контрольная и экспериментальная группы. Вчерашняя экспериментальная группа нередко становится сегодняшним контролем. Популяции, определения и сроки наблюдения различаются.

020406080100Progression to anal cancer через 48 мес. (%)2022ANCHOR
  • экспериментальная группа
  • контрольная группа
  • конечная точка отличается от конечной точки линии сравнения
  • ступенчатая линия через значения экспериментальных групп
Progression to anal cancer через 48 мес., доля. В этой линии сравнения 1 исследование. ANCHOR (2022): эксперимент 0,9% против контроля 1,8%
Таблица данных
ИсследованиеГодКонечная точкаКонтроль (%)Эксперимент (%)
ANCHOR2022Progression to anal cancer1,8%0,9%

Стандарт лечения: тогда и сейчас

Как менялась обычная последовательность лечения в одной клинической ситуации. Выберите момент времени; каждый шаг ведёт к вехе, на которой он основан.

Рак анального канала: радикальное лечение

Взрослые с плоскоклеточным раком анального канала, рассматриваемые для радикального лечения; критерии включения различаются по исследованиям · Локализованный процесс

  1. Лучевая терапия1Химиолучевая терапия вместо одной ЛТACT I и EORTC 22861: лучевая терапия отдельно или химиолучевая (1996)
  2. Химиотерапия2Митомицин добавлен к фторурацилуRTOG 87-04/ECOG: митомицин в дополнение к фторурацилу и облучению (1996)
  3. Лучевая терапия3IMRT с «раскраской» дозы (одногруппное)RTOG 0529: IMRT с dose painting, фторурацил и митомицин (2012)
Сегодня. Только по исследованиям, указанным в шагах. PLATO-ACT4 в 2025 г. сообщило 6-месячные результаты лучевой терапии сниженной дозой при ранней стадии; результат по 3-летней локорегионарной неудаче лечения ожидается, поэтому шаг не добавлен.
Текстовая версия
  • 1941: Радиевые иглы или удаление прямой кишки
  • 1974: Радиевые иглы или удаление прямой кишки → Химиотерапия с облучением (предварительно)
  • 1996: Химиолучевая терапия вместо одной ЛТ → Митомицин добавлен к фторурацилу
  • 2013: Химиолучевая терапия вместо одной ЛТ → Митомицин добавлен к фторурацилу → IMRT с «раскраской» дозы (одногруппное)
  • Сегодня: Химиолучевая терапия вместо одной ЛТ → Митомицин добавлен к фторурацилу → IMRT с «раскраской» дозы (одногруппное)

Распространенный рак анального канала: системная терапия

Взрослые с неоперабельным местно-рецидивирующим или метастатическим плоскоклеточным раком анального канала; критерии включения различаются по исследованиям · Метастатический процесс

  1. Химиотерапия1Цисплатин с фторурацилом (малая серия)Платина с фторпиримидином при метастатическом раке анального канала (1989)
  2. Химиотерапия2Химиотерапия DCF (одногруппное, II фаза)Epitopes-HPV02: доцетаксел-цисплатин-фторурацил, распространенный рак (2018)
  3. Химиотерапия3Карбоплатин + паклитакселInterAACT: карбоплатин-паклитаксел против цисплатин-фторурацил (2020)
  4. Иммунотерапия4Ретифанлимаб + карбоплатин-паклитакселРетифанлимаб, карбоплатин и паклитаксел, первая линия (POD1UM-303) (2025)
  5. Иммунотерапия5Ниволумаб при рефрактерности (одногруппное)NCI9673: ниволумаб при ранее леченном метастатическом анальном раке (2017)
  6. Иммунотерапия6Пембролизумаб после терапии (когорта)KEYNOTE-158: пембролизумаб при ранее леченном раке анального канала (2022)
Сегодня. Только на основе исследований, указанных в каждом шаге. FDA одобрило ретифанлимаб с карбоплатином и паклитакселом в мае 2025 г., ЕС последовал в марте 2026 г.; пембролизумаб изучали после прогрессирования в одногруппной когорте.
Текстовая версия
  • 1999: Цисплатин с фторурацилом (малая серия)
  • 2020: Цисплатин с фторурацилом (малая серия) → Химиотерапия DCF (одногруппное, II фаза) → Карбоплатин + паклитаксел → Ниволумаб при рефрактерности (одногруппное)
  • Сегодня: Цисплатин с фторурацилом (малая серия) → Химиотерапия DCF (одногруппное, II фаза) → Карбоплатин + паклитаксел → Ретифанлимаб + карбоплатин-паклитаксел → Ниволумаб при рефрактерности (одногруппное) → Пембролизумаб после терапии (когорта)

Пересмотры и тупиковые пути

Подходы, от которых отказались или которые были отозваны, и исследования, чьи результаты позднее поставили под сомнение, — тоже часть истории.

  • 2008

    RTOG 98-11: химиолучевая терапия с цисплатином не превосходит

    В исследовании США с участием 682 человек при раке анального канала сравнили фторурацил, митомицин и лучевую терапию с фторурацилом, цисплатином и лучевой терапией. Первый отчет 2008 г. не выявил значимой разницы в пятилетней безрецидивной и общей выживаемости, а колостом при цисплатине было больше. Долгосрочное обновление 2012 г. сообщило о лучшей безрецидивной и общей выживаемости с митомицином.

    RTOG 98-11 (III фаза, N=682; химиолучевая терапия с фторурацилом на основе митомицина против цисплатина). Отчет 2008 г. (медиана наблюдения 2,51 года; пригодных для оценки 644): 5-летняя БРВ 60% против 54% (P=0,17), ОВ 75% против 70% (P=0,10), колостома 10% против 19% (P=0,02). Долгосрочное обновление 2012 г. (649 анализируемых): 5-летняя БРВ 67,8% против 57,8% (P=0,006), ОВ 78,3% против 70,7% (P=0,026).

  • 2012

    ACCORD 03: индукционная химиотерапия и более высокая доза буста

    Во французском исследовании 307 человек с местнораспространенным раком анального канала проверили два дополнительных шага: два цикла химиотерапии перед химиолучевой терапией и более высокий буст лучевой терапии. Ни один не показал явного преимущества по выживаемости без колостомы через пять лет.

    ACCORD 03 (III фаза, факториальный дизайн 2 × 2, N=307; опухоли 40 мм и более или менее 40 мм с N1-3M0): два цикла индукции фторурацилом и цисплатином или без нее и стандартный (15 Гр) или повышенный (20–25 Гр) буст. Медиана наблюдения 50 месяцев. 5-летняя выживаемость без колостомы в группах A–D: 69,6%, 82,4%, 77,1% (референтная группа C) и 72,7%. С индукцией и без нее 76,5% против 75,0% (P=0,37); стандартный и повышенный буст 73,7% против 77,8% (P=0,067).

  • 2013

    ACT II: цисплатин и поддерживающая химиотерапия не дали пользы

    ACT II, которое авторы называют крупнейшим на сегодня исследованием рака анального канала, задало два вопроса в группе из 940 человек: лучше ли цисплатин митомицина вместе с фторурацилом и лучевой терапией и помогает ли дальнейшая химиотерапия после нее? Около девяти из десяти человек имели полный ответ через 26 недель с любым препаратом, а поддерживающая терапия не улучшила выживаемость без прогрессирования.

    ACT II (III фаза, открытое, факториальный дизайн 2 × 2, N=940): фторурацил и 50,4 Гр с митомицином или цисплатином, в каждой группе с двумя курсами поддерживающей терапии или без них. Полный ответ через 26 недель 90,5% против 89,6% (разница -0,9%, 95% ДИ от -4,9 до 3,1; p=0,64); токсические эффекты 3–4-й степени 71% против 72%. 3-летняя ВБП 74% с поддерживающей терапией и 73% без нее (ОР 0,95; 0,75–1,21; p=0,70). Медиана наблюдения 5,1 года.

  • 2026

    NCI9673, часть B: ипилимумаб к ниволумабу, выгода не показана

    В рандомизированном исследовании II фазы у 100 человек с рефрактерным неизлечимым раком анального канала добавление ипилимумаба к ниволумабу значимо не улучшило ни ответ, ни выживаемость без прогрессирования, ни общую выживаемость. Тяжелые (3-й степени и выше) связанные с лечением побочные эффекты при комбинации встречались примерно вдвое чаще: примерно у одного из четырех против одного из восьми.

    Рандомизированное исследование II фазы (N=100; 52 против 48), рефрактерный неизлечимый рак анального канала: ниволумаб 480 мг каждые 4 недели отдельно или с ипилимумабом 1 мг/кг каждые 8 недель. Первичная ВБП (односторонняя альфа 0,1): медиана 2,9 против 3,7 мес., ОР 0,86 (интервал 0,60-1,23), P=0,25. Частота ответа 17,4% против 21,5% (P=0,89). Медиана ОВ 15,9 против 20,0 мес., ОР 0,98 (90% ДИ 0,63-1,51). Связанные с лечением нежелательные явления 3-й степени и выше 12% против 25%.

Сегодня и завтра

Стандарт лечения сегодня

Профилактика
Вакцинация против ВПЧ. FDA одобрило дополнение к Gardasil 22 декабря 2010 г. (письмо BL 125126/1895), добавившее профилактику анальной интраэпителиальной неоплазии (AIN) 1–3-й степени, вызванной типами ВПЧ вакцины, и рака анального канала, вызванного ВПЧ типов 16 и 18, у лиц мужского и женского пола в возрасте от 9 до 26 лет. Текущая инструкция Gardasil 9 (DailyMed, версия 31, действует с 13 июля 2026 г.; текст инструкции пересмотрен в 03/2025) перечисляет для девочек и женщин и для мальчиков и мужчин в возрасте от 9 до 45 лет профилактику рака анального канала, вызванного ВПЧ типов 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58, и AIN 1–3-й степени; формулировка об ускоренном одобрении относится к показанию при орофарингеальном раке и других раках головы и шеи, а не к анальным показаниям. В инструкции также сказано, что вакцинация не отменяет необходимости скрининга. Доказательной базой анального показания 2010 г. было рандомизированное исследование у мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, с AIN в качестве конечной точки (анальное субисследование V501-020); в обзоре FDA сообщается, что среди случаев в его первичном анализе рака анального канала не было.
U 2010National Library of Medicine, DailyMed 2026Palefsky JM, Giuliano AR, Goldstone S, Moreira ED Jr, Aranda C, Jessen H, et al 2011U 2010
Скрининг
Скрининг с учетом риска рассматривается в согласительных рекомендациях Международного общества по изучению анальной неоплазии (IANS) (Stier et al, Int J Cancer 2024); прочитана только аннотация. В аннотации рекомендуется начинать скрининг в 35 лет у мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и трансгендерных женщин с ВИЧ; в 45 лет — у других людей с ВИЧ и у мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и трансгендерных женщин без ВИЧ; через 10 лет после трансплантации солидного органа; и в течение 1 года после диагноза предрака или рака вульвы. Сказано, что скрининг можно рассмотреть при совместном принятии решения у людей 45 лет и старше с HSIL или раком шейки матки или влагалища в анамнезе, перианальными кондиломами, персистирующей ВПЧ16-инфекцией шейки матки или аутоиммунными заболеваниями, если есть возможность проведения аноскопии высокого разрешения. Анальная цитология, тестирование на ВПЧ высокого риска (включая генотипирование ВПЧ16) и ко-тестирование описаны как стратегии с приемлемой эффективностью. Рандомизированные данные касаются лечения уже выявленного предрака: в ANCHOR (люди, живущие с ВИЧ, 35 лет и старше с подтвержденным биопсией HSIL) рак анального канала был диагностирован у 9 человек в группе лечения и у 21 в группе наблюдения без лечения; сам скрининг не рандомизировали. Позиции других обществ по скринингу (например, NCCN или рекомендации по ВИЧ) здесь не обобщаются.
Stier EA, Clarke MA, Deshmukh AA, Wentzensen N, Liu Y, Poynten IM, et al 2024Palefsky JM, Lee JY, Jay N, Goldstone SE, Darragh TM, Dunlevy HA, et al 2022
Локализованный процесс

Химиолучевая терапия — основное лечение плоскоклеточного рака анального канала, как это описывают приведенные ниже источники. Руководство ASTRO (Feng et al, Pract Radiat Oncol 2025; прочитана только аннотация) рекомендует радикальную комбинированную терапию для большинства пациентов с одновременным применением фторурацила или капецитабина с митомицином, при этом цисплатин допускается как условная альтернатива митомицину; сказано, что отдельным пациентам с ранней стадией можно рассмотреть только локальное иссечение; рекомендуются подходы на основе лучевой терапии с модуляцией интенсивности. Резюме NCI PDQ (обновлено 12 февраля 2025 г.; в нем сказано, что оно не является руководством) называет стандартом широкое локальное иссечение при небольших опухолях перианальной кожи или края ануса и химиолучевую терапию (фторурацил с митомицином, капецитабин с митомицином или фторурацил с цисплатином, каждый вместе с облучением) при остальных раках I–III стадии. В рандомизированных исследованиях цисплатин вместо митомицина исходы не улучшил:

  • в RTOG 98-11 первоначальный отчет не выявил выигрыша в безрецидивной выживаемости и показал худший показатель частоты колостомии, а долгосрочное обновление сообщило о лучшей безрецидивной и общей выживаемости при митомицине
  • в ACT II полный ответ через 26 недель составил 90,5% при митомицине и 89,6% при цисплатине. В аннотации обзора ASCO Educational Book 2026 г. сказано, что альтернативная химиотерапия, индукционная терапия или повышение дозы облучения исходы не улучшили. Снижение дозы облучения изучается: в несравнительном рандомизированном исследовании II фазы PLATO ACT4 6-месячный клинический полный ответ при ранней стадии составил 92% (89 из 97) при 41,4 Гр и 87% (46 из 53) при 50,4 Гр, а первичный исход — 3-летняя локорегионарная неудача лечения — ожидается. При персистирующем или рецидивирующем заболевании спасительная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки основана на наблюдательных сериях (метаанализ 2026 г. 18 наблюдательных исследований дал объединенную 5-летнюю общую выживаемость 46,43%
  • 95% ДИ 38,03–55,04). Клиническое практическое руководство ESMO (Rao et al, Ann Oncol 2021) приведено только по идентификатору
  • его текст не читался
Feng M, Hallemeier CL, Almada C, Aranha O, Dorth J, Felder S, et al 2025National Cancer Institute 2025Ajani JA, Winter KA, Gunderson LL, Pedersen J, Benson AB 3rd, Thomas CR Jr, et al 2008Gunderson LL, Winter KA, Ajani JA, Pedersen JE, Moughan J, Benson AB 3rd, et al 2012James RD, Glynne-Jones R, Meadows HM, Cunningham D, Myint AS, Saunders MP, et al 2013Fernando S, Morris V, Yu J, Eng C, Lessans S, Rao S 2026Gilbert A, Adams R, Webster J, Gilbert DC, Abbott NL, Berkman L, et al 2025Belfort GR, Pompeu BF, Velucci MP, Baptista CH, Delgado LM, Marques FILCB, et al 2026Rao S, Guren MG, Khan K, Brown G, Renehan AG, Steigen SE, et al 2021
Метастатический процесс

Лечение первой линии неоперабельного местно-рецидивирующего или метастатического заболевания. FDA:

  • 15 мая 2025 г. (BLA 761334/S-004) ретифанлимаб-dlwr (Zynyz) одобрен в комбинации с карбоплатином и паклитакселом для лечения первой линии у взрослых с неоперабельным местно-рецидивирующим или метастатическим плоскоклеточным раком анального канала. В письме сказано лишь, что дополнение одобрено, раздела об ускоренном одобрении в нем нет, а заявление об ускоренном одобрении в инструкции 05/2025 касается только карциномы Меркеля, поэтому отнесение одобрения к обычному — вывод из отсутствия такой формулировки. Дополнение S-008 (30 марта 2026 г.) добавило режим 375 мг каждые 3 недели, а S-009 (18 мая 2026 г.) обновило инструкцию итоговым отчетом POD1UM-303 и зафиксировало выполнение пострегистрационного обязательства
  • в инструкции 05/2026 сказано, что результаты по общей выживаемости не были статистически значимыми. ЕС: решение Европейской комиссии от 5 марта 2026 г. (заключение CHMP от 29 января 2026 г.) расширило показание Zynyz на эту комбинацию первой линии с карбоплатином и паклитакселом. Карбоплатин с паклитакселом сравнивали с цисплатином и фторурацилом в рандомизированном исследовании II фазы InterAACT (91 рандомизированный). В аннотации обзора ASCO Educational Book 2026 г. карбоплатин с паклитакселом описан как устоявшаяся основа химиотерапии первой линии, а ретифанлимаб с химиотерапией — как предпочтительный подход первой линии. Резюме NCI PDQ (обновлено 12 февраля 2025 г., до одобрения ретифанлимаба) перечисляет карбоплатин с паклитакселом, цисплатин с фторурацилом и доцетаксел с цисплатином и фторурацилом среди вариантов при IV стадии. Руководство ESMO (Rao et al, Ann Oncol 2021) приведено только по идентификатору
  • его текст не читался
U 2025U 2025U 2026U 2026U 2026EMA 2026European Medicines Agency, CHMP 2026European Medicines Agency 2026Rao S, Sclafani F, Eng C, Adams RA, Guren MG, Sebag-Montefiore D, et al 2020Fernando S, Morris V, Yu J, Eng C, Lessans S, Rao S 2026National Cancer Institute 2025Rao S, Guren MG, Khan K, Brown G, Renehan AG, Steigen SE, et al 2021
Рецидив / рефрактерное течение

После химиотерапии на основе платины. FDA:

  • тем же письмом от 15 мая 2025 г. ретифанлимаб-dlwr одобрен в монотерапии для взрослых с местно-рецидивирующим или метастатическим плоскоклеточным раком анального канала с прогрессированием заболевания на фоне химиотерапии на основе платины или ее непереносимостью
  • доказательной базой было одногруппное исследование POD1UM-202, и ни в письме, ни в инструкции нет формулировки об ускоренном одобрении для этого показания (отнесено к обычному
  • это вывод). ЕС: в общей характеристике лекарственного препарата Zynyz (раздел 4.1) показание при раке анального канала указано только в комбинации с карбоплатином и паклитакселом для первой линии, а показания в монотерапии при раке анального канала нет. У ниволумаба и пембролизумаба при этом заболевании есть данные II фазы (NCI9673, часть A
  • анальная когорта KEYNOTE-158), но в разделах «Показания и применение» их действующих инструкций FDA (записи openFDA, действуют с 12 августа 2026 г. и 10 июля 2026 г.) рак анального канала не назван (в инструкции пембролизумаба также перечислены показания, не привязанные к локализации, — при MSI-H или dMMR и при солидных опухолях с TMB-H). Резюме NCI PDQ (обновлено 12 февраля 2025 г.) перечисляет ниволумаб и пембролизумаб среди вариантов при IV стадии. В аннотации обзора ASCO Educational Book 2026 г. сказано, что монотерапия анти-PD-1 дает скромную частоту ответа в рефрактерной к лечению ситуации и остается стандартным вариантом для людей, ранее не получавших иммунотерапию
U 2025U 2025European Medicines Agency 2026Morris VK, Salem ME, Nimeiri H, Iqbal S, Singh P, Ciombor K, et al 2017Marabelle A, Cassier PA, Fakih M, Kao S, Nielsen D, Italiano A, et al 2022U 2026U 2026National Cancer Institute 2025Fernando S, Morris V, Yu J, Eng C, Lessans S, Rao S 2026

Исследования, за которыми стоит следить

  • EA2176 NCT04444921

    При нелеченом метастатическом раке анального канала (в официальном названии в регистре — «Treatment-Naive Metastatic Anal Cancer Patients»; критерии включения допускают также неоперабельный или рецидивирующий плоскоклеточный рак анального канала, не поддающийся радикальному лечению) улучшает ли добавление ниволумаба к карбоплатину с паклитакселом выживаемость без прогрессирования (первичный исход в регистре) по сравнению с одним карбоплатином с паклитакселом? Запись в регистре: рандомизированное открытое исследование III фазы, предполагаемое число — 205, спонсор National Cancer Institute (идентификатор ECOG-ACRIN EA2176). Статус в регистре: исследование активно, набор не проводится; плановое завершение первичного сбора данных — март 2027 г.; результаты не размещены.

  • EA2165 NCT03233711

    При плоскоклеточном раке анального канала высокого риска после комбинированного лечения (критерий включения в регистре: стадия IIB–IIIC по AJCC 8-го издания) улучшает ли ниволумаб безрецидивную выживаемость (первичный исход в регистре) по сравнению с клиническим наблюдением? Запись в регистре: рандомизированное открытое исследование III фазы, предполагаемое число — 344, спонсор National Cancer Institute (идентификатор ECOG-ACRIN EA2165). Статус в регистре: исследование активно, набор не проводится; плановое завершение первичного сбора данных — декабрь 2027 г.; результаты не размещены.

  • KANALRAD (PRODIGE 85) NCT06207981

    При местнораспространенном плоскоклеточном раке анального канала (T3-4 или с поражением лимфатических узлов, без метастазов) улучшает ли индукционная химиотерапия по модифицированной схеме DCF (доцетаксел, цисплатин и фторурацил; 4 цикла) перед химиолучевой терапией бессобытийную выживаемость, связанную с заболеванием, через 2 года (первичный исход в регистре) по сравнению со стандартной химиолучевой терапией? Запись в регистре: рандомизированное открытое исследование III фазы, предполагаемое число — 310, спонсор Federation Francophone de Cancerologie Digestive. Статус в регистре: идет набор (статус последний раз проверен в феврале 2025 г.); плановое завершение первичного сбора данных — февраль 2029 г.; результаты не размещены.

  • Sintilimab-based chemoradiation (NCC6140) NCT07692152

    При плоскоклеточном раке анального канала ограниченной стадии как соотносятся синтилимаб с капецитабином и лучевой терапией с модуляцией интенсивности, применяемый вместо митомицина, и митомицин с капецитабином и лучевой терапией с модуляцией интенсивности по частоте клинического полного ответа через 6 месяцев после лучевой терапии и по острым нежелательным явлениям 3-й степени и выше (два первичных исхода в регистре)? Запись в регистре: рандомизированное открытое исследование III фазы, предполагаемое число — 350, спонсор Cancer Institute and Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences; критерии включения допускают также подгруппу плоскоклеточных раков прямой кишки. Статус в регистре: идет набор (начат в марте 2026 г.); плановое завершение первичного сбора данных — март 2029 г.; результаты не размещены.

Источники

Показать все источники (79)

Загрузка источников… Открыть список отдельной страницей

Каждая цифра сверена с первоисточником, насколько это возможно. То, что не удалось подтвердить полностью, отмечено «требует проверки». Образовательная история медицины, не медицинская консультация.

Сообщить об ошибке

Ссылки ведут к первоисточнику. Пометка ⚑ требует проверки означает, что значение или утверждение пока не подтверждено независимо.

2012ПересмотрЛучевая терапия

важноеМестно-распространённый процесс

ACCORD 03: индукционная химиотерапия и более высокая доза буста

Во французском исследовании 307 человек с местнораспространенным раком анального канала проверили два дополнительных шага: два цикла химиотерапии перед химиолучевой терапией и более высокий буст лучевой терапии. Ни один не показал явного преимущества по выживаемости без колостомы через пять лет.

ACCORD 03 (III фаза, факториальный дизайн 2 × 2, N=307; опухоли 40 мм и более или менее 40 мм с N1-3M0): два цикла индукции фторурацилом и цисплатином или без нее и стандартный (15 Гр) или повышенный (20–25 Гр) буст. Медиана наблюдения 50 месяцев. 5-летняя выживаемость без колостомы в группах A–D: 69,6%, 82,4%, 77,1% (референтная группа C) и 72,7%. С индукцией и без нее 76,5% против 75,0% (P=0,37); стандартный и повышенный буст 73,7% против 77,8% (P=0,067).

Стандарт до этого

Одновременная химиолучевая терапия, которую аннотация называет стандартом при местнораспространенном раке анального канала. Референтной группой была химиолучевая терапия с фторурацилом и цисплатином и стандартным бустом 15 Гр (группа C).

Что изменилось

Без изменений. Приняв выживаемость без колостомы в качестве основной конечной точки, авторы не обнаружили преимущества ни индукционной химиотерапии, ни повышенного буста облучения.

Почему это важно

Исследование проверило два способа интенсификации лечения при местнораспространенном заболевании. В обзоре 2026 г. сказано, что в рандомизированных исследованиях интенсификация с помощью альтернативной химиотерапии, индукционной терапии или повышения дозы облучения не улучшила результаты.

Оговорки

  • Во всех четырех группах основой была химиолучевая терапия с фторурацилом и цисплатином, а не митомицином, поэтому исследование не проверяет индукционную химиотерапию или дозу буста поверх схемы с митомицином из межгруппового исследования США или ACT II.
  • Группа B (индукция плюс повышенный буст) имела самую высокую 5-летнюю выживаемость без колостомы, 82,4%, и авторы полагают, что эта наиболее интенсивная группа должна побудить к дальнейшим исследованиям интенсификации; сами факториальные сравнения статистически значимыми не были (индукция P=0,37, буст P=0,067).
  • 283 из 307 пациентов получили лечение в полном объеме. В аннотации не указан размер групп, а факториальные показатели объединяют группы (например, группы A и B для индукционной химиотерапии).
  • Критерии включения ограничивались опухолями 40 мм и более или менее 40 мм с N1-3 M0; в аннотации не описаны исходы для более мелких опухолей без поражения лимфатических узлов.